Volevo essere magra - Tutta la verità sui farmaci per dimagrire - episodio3 - prima parte

Mentre il terzo libro è stato scritto da un medico italiano esperto di diabete e pancreas, Camillo Ricordi, con un taglio ovviamente molto più specialistico, dal titolo Rivoluzione terapeutica. Ve li consiglio tutti e tre, se volete approfondire. A un certo punto però mi è stato chiaro che va bene leggere i libri, guardare i video, ok, l'esperienza personale, però serve la voce di chi con obesità, diabete e farmaci ci lavora tutti i giorni in ambulatorio, ma anche e soprattutto in ospedale.

Qualcuno che possa collegare quello che noi che li usiamo sentiamo sulla nostra pelle con quello che succede davvero a livello ormonale e metabolico. E come sempre ho incontrato la persona giusta non per caso, ma per sincronicità e il suo contributo a questo podcast è davvero prezioso. Adesso sentirete l'intervista, ma poi nei prossimi episodi vi racconterò anche come ho fatto a incontrarla e a conoscerla.

E tra l'altro l'intervista è veramente molto lunga, quindi l'ho divisa in due parti così ve la potete ascoltare in due momenti separati, più o meno 20-25 minuti l'una. E quindi restate con me dopo la sigla per ascoltare la nostra ospite speciale di oggi. Benvenuti su A Mente Ferma, il podcast su corpo, peso e società.

Io sono Flavia Stella e in questa prima stagione, Volevo Essere Magra, vi racconto la mia rivoluzione liberatoria. Dall'ossessione per la dieta ai farmaci per dimagrire, in un mondo che ci rende obesi ma ci vuole sempre più magri. Attenzione, io non sono un medico, per la tua salute consulta un professionista.

Questa è la mia storia. Cominciamo! Oggi siamo con Nadia Bonelli, medico esperto che ci spiega i meccanismi scientifici pro e contro, senza filtri, dell'assunzione dei farmaci a base di GLP-1, gli analoghi del GLP-1. La dottoressa Bonelli è un endocrinologa esperta di obesità, membro della commissione nazionale per l'obesità, che si è occupata, fin dall'inizio della sua carriera, sia di temi legati al diabete, sia di temi legati all'obesità, anche se è specializzata nella gestione delle problematiche tiro a idee.

Buongiorno Nadia! Buongiorno! Grazie mille per essere qui, è veramente un piacere, sono contentissima di avere un endocrinologa a spiegarci queste cose, perché ho trovato tantissima disinformazione e invece c'è bisogno della voce di un medico che faccia finalmente chiarezza su questi farmaci. Quindi, cominciamo con la prima domanda. Allora, cos'è il GLP-1 e perché ci toglie l'appetito? Come agisce sul cervello e sullo stomaco? Il GLP-1 è un ormone che viene prodotto naturalmente dal nostro intestino quando mangiamo e il suo ruolo è piuttosto semplice, è quello di avvisare il cervello che abbiamo mangiato a sufficienza, quindi favorisce la sazietà e ci aiuta sostanzialmente quindi a smettere di mangiare.

In molte persone con sovrappeso ed obesità, questo segnale che arriva al cervello risulta essere ridotto oppure arrivato per ritardo, è come se il cervello non recepisse adeguatamente questo segnale di stop. E in questo, questi farmaci GLP-1 agonisti servono proprio a ristabilire il corretto dialogo tra intestino e cervello. Ho capito, quindi quello che ho sentito dire negli Stati Uniti nel mondo anglosassone è che può esserci effettivamente una carenza di GLP-1 nelle persone e ha un fondamento, è possibile che sia così? È possibile ed è possibile che questo segnale è come un'antenna, magari non viene trasmesso in maniera adeguata o non viene recepito dal cervello in maniera adeguata.

Cosa sono la semaglutide e la tirzepatide? La semaglutide è una versione più stabile del GLP-1 che produciamo anche noi. A differenza del GLP-1 naturale che ha una durata di pochi minuti, la semaglutide ha una durata di alcuni giorni ed è il motivo per cui la somministrazione di questo farmaco è settimanale. Sostanzialmente agisce su più fronti.

Il primo a livello dei centri della fame e della sazietà che sono posti a livello del cervello in una particolare zona che viene chiamata ipotalamo e riduce la fame, anticipa il senso di sazietà e diminuisce il cosiddetto food noise. Il food noise è un rumore costante dei pensieri che abbiamo legato al cibo. Cioè è come se un paziente avesse un sottofondamentale continuo.

Che cosa mangio oggi? Mi piacerebbe mangiare il dolce. La voglia improvvisa di dolce salato che compare anche se abbiamo appena finito di mangiare. E questo non è quello che viene comunemente etichettato come mancanza di volontà.

È proprio frutto di un segnale biologico alterato che coinvolge gli ormoni intestinali, i centri della fame e i circuiti della gratificazione. E la cosa sorprendente dei farmaci già le più unagonisti è che vanno ad agire proprio qui, a livello ipotalamico e sulle aree della ricompensa e riducono il valore premiante del cibo. Cioè il cibo continua sì a piacere ma smette di dominare i pensieri.

È una liberazione. Ed è per questo che tanti pazienti mi dicono è come se nella mia testa finalmente avesse il silenzio. È una cosa che ho sperimentato io che da quando li prendo, siccome non penso più al cibo, ho un muco di energia per fare altre cose.

È una liberazione. All'improvviso si è aperto uno spazio mentale che prima non c'era. Infatti il problema principale dei pazienti che vengono da me con sovrappeso ed obesità è legato non tanto alla quantità di cibo che mangiano o a cosa mangiano la qualità del cibo, quanto piuttosto a questo pensiero ossessivo e costante legato al cibo.

Cioè io ogni volta che faccio una dieta impazzisco. Se non sono a dieta ci penso ma se comincio la dieta è la fine. Penso soltanto più a mangiare.

È proprio un meccanismo terribile. Sì. Secondo azione a livello dello stomaco dove rallenta sostanzialmente il transito gastrico.

Quindi si ha un senso di sazietà che avviene più precocemente, permette quindi di produrre meno quantitativo di cibo all'interno dello stomaco. Sul pancreas migliora la secrezione insulina che quindi permette anche di ottenere un miglior controllo a livello glicometabolico. Ha un'azione combinata.

Da una parte abbiamo meno fame, abbiamo un senso di sazietà più precoce e un migliore equilibrio metabolico. Allora per quanto riguarda il pancreas e la secrezione dell'insulina, se una persona ad esempio ha obesità però non ha diabete, quindi presumibilmente ha un meccanismo di gestione dell'insulina corretto? Non sempre. Non sempre.

Spesso, soprattutto nell'eccesso di peso, si possono avere dei piti iperglicemici che non sempre vengono correttamente contrastati dalla secrezione d'insulina. Cioè ne viene secreta troppo poca? Ne viene secreta troppo poca, sì. Troppo poca oppure in maniera non corretta.

Spesso possiamo avere anche delle cosiddette ipoglicemie posprandiali o ipoglicemie reattive. Tipo ad esempio sono riconoscibili queste ipoglicemie? Generalmente si verificano due o tre ore dal pasto e si caratterizzano proprio per la classica sintomatologia dell'ipoglicemia. Capogiri, sudorazione fredda, sensazione di svenimento.

Ah ok, quindi questa è già una cosa patologica? Cioè già assolutamente sì. Ti dico quello che capitava a me prima di prendere il farmaco era che io dopo, a prescindere da quanto mangiassi, cioè facevo un pasto, che ne so, pasta asciutta, secondo, verdura, frutta, dopo due ore, facciamo tre, avevo fame. Secondo te ci può centrare qualcosa? Assolutamente sì, quando si ha una riduzione dei livelli glicemici nel sangue si può avere proprio la sensazione di fame e questo può essere anche legato a un non adeguato scorretto rapporto tra secrezione di insulina e di glucagone a livello pancreatico.

A proposito di glucagone, nel 2027 arriverà la retatrutide. Ecco un farmaco da un nome impronunciabile che è un farmaco estremamente promettente. Se il semaglutide agisce come analogo del GLP1 e il terzepatide invece agisce come doppiagonista, quindi azione su GLP1 ma anche GIP, che è un altro ormone intestinale che potenzia ulteriormente gli effetti del GLP1, in questo caso questo farmaco ha un'ulteriore azione promuovendo la riduzione di glucagone.

Il glucagone noi lo conosciamo come ormone che fa aumentare la glicemia, in realtà ha tutta una serie di altre azioni tra cui quello di stimolare il dispendio energetico, aumentare la termogenesi e favorire il metabolismo dei grassi. Quindi si tratta di un farmaco che è particolarmente promettente perché permette da una parte di ridurre il quantitativo di cibo che viene introdotto, ma dall'altro di aumentare il metabolismo, quindi il dispendio energetico, agendo quindi su più fronti. E difatti dai dati sperimentali, si tratta di un farmaco che non è ancora in commercio, di cui però sono ancora in corso sperimentazioni, ha dimostrato di ottenere dei risultati sorprendenti.

Che risulta sostanzialmente sovrapponibile a quello che oggi viene ottenuto solo con la chirurgia bariatrica. Allora, ti faccio una domanda un po' maccheronica, non so quanto sia fondata dal punto di vista scientifico. Proviamo.

Allora, io avevo visto dei video su YouTube che mi hanno molto colpito perché dicevano che quando hai una situazione metabolica alterata, perché hai fatto un sacco di viete nella vita, hai perso il ripreso peso, e magari sei in forte sovrappeso, non hai nessuna voglia di muoversi, zero energia. È corretta la spiegazione che l'energia che entra viene tutta catturata, sequestrata dalle cellule adipose e non va a finire dentro i muscoli. Quindi c'è poca disponibilità al movimento, che poi si traduce in minor consumo calorico e quindi una specie di circolo vizioso che meno ti muovi, meno bruci, ma meno cibo entra e meno cibo va nei muscoli.

Sì, sostanzialmente l'hai spiegata molto bene. L'hai spiegata molto bene tu, sì, sostanzialmente è così. Sostanzialmente le persone che vanno incontro, soprattutto durante la loro vita, a successive diete con cali ponderali che sono generalmente poi seguiti da un recupero ponderale, vanno incontro progressivamente ad una riduzione progressiva del loro metabolismo basale ed è questo il motivo per cui le diete nel tempo tendono ad essere meno efficaci.

È questo legato al fatto che riduzione del metabolismo basale significa un minore consumo di energia, quindi un minore dispendio energetico. E quindi non è vero che gli obesi sono pigri? E che hanno meno energia? Assolutamente sì. Possiamo dire finalmente? No, mi sento molto liberata da questa dichiarazione.

Ok, allora scusami, ho introdotto la rete Trutide, ma non ti avevo ancora chiesto del Tirsepatide, cioè la differenza tra Tirsepatide e Samaglutide che più o meno hai accennato. Però ti voglio chiedere, perché la Tirsepatide dà meno effetti collaterali? Dà meno effetti collaterali perché il GIP, questo ormone intestinale, potenzia l'azione del GLP1, ma la sua azione tende a calmerare l'azione degli effetti collaterali a livello intestinale perché permette di ristabilire un equilibrio migliore, un dialogo migliore tra cervello e intestino. Ah, fantastico.

Quindi, ad esempio, possiamo dire che la Tirsepatide dà meno nausea rispetto alla Samaglutide? Tendenzialmente si tratta di un farmaco meglio tollerato rispetto alla Samaglutide e proprio per quest'azione di doppiagonista ha dimostrato anche un'efficacia migliore in termini di caloponderale. Allora possiamo aspettarci forse che la Retatrutide abbia ancora meno effetti collaterali? Speriamo. Ok, ok.

Ecco, parlando di effetti collaterali, quali sono gli effetti collaterali più comuni? Allora, gli effetti collaterali più comuni sono generalmente, ovviamente, a livello intestinale e insorgono generalmente durante le prime somministrazioni del farmaco oppure durante l'incremento posologico e sono caratterizzati da nausea, inappetenza, diarrea, costipazione, meteorismo. Si tratta di effetti collaterali che sono generalmente lievi, ben tollerati e che solamente in una percentuale piccolissima di pazienti sono l'entità tale da necessitare la sospensione del trattamento. E invece la domanda che mi premeva di più farti, perché io sono un po' chondriaca e ho tantissima paura, gli eventi avversi, gravi, quali possono essere? Gli eventi avversi sono rari e tra quelli più frequenti e che sono balzati anche alla cronaca ultimamente abbiamo quello della pancreatità acuta.

Ah, perché il marito di Mara Veniero ha avuto… Assolutamente sì, ha avuto un ricovero per pancreatite acuta da somministrazione proprio di questi tipi di farmaci. Si tratta di un evento raro e gli studi che sono attualmente randomizzati e controllati non hanno evidenziato un aumento statisticamente significativo di casi di pancreatite acuta nelle persone in trattamento rispetto a quelle della popolazione generale. E ma c'è un modo per prevenirla sta pancreatite? Ci sono persone che sono più a rischio di pancreatite e in questo caso il medico deve valutare attentamente la prescrizione di questi tipi di farmaci, soprattutto nelle persone che hanno avuto già pregressi episodi in passato di pancreatite acuta.

In coloro che assumono alcol, difatti questi farmaci non dovrebbero mai essere assunti insieme agli alcolici e in coloro che hanno elevati livelli di trigliceridi, nel sangue. Ricordiamo sempre noi medici ai pazienti che in caso di forti dolori addominali e radiati al dorso durante il trattamento con questi farmaci necessita la sospensione immediata del trattamento e ricorso alle cure dell'ospedale. Però dolori forti non conoscono la pancreatite? Si, si riconosce, si riconosce.

A proposito dell'alcol, ho letto che hanno osservato che col trattamento di questi farmaci le persone sono meno inclini a bere, è possibile? Si proprio perché questi farmaci vanno ad agire, abbiamo detto, sui nuclei ipotalamici che sono legati alla sazietà ma anche alla ricompensa e quindi viene meno il valore premiante del cibo e anche dell'alcol. Quindi possono essere un pochettino educativi questi farmaci che dicono sempre questi farmaci non ti insegnano niente perché fanno il lavoro per te? In realtà si sono educativi perché ci insegnano come mangiare perché alcuni alimenti soprattutto quelli più grassi oppure gli zuccheri semplici risultano dare più facilmente nausea o comunque senso di sazietà e quindi il paziente tende a prediligere già di per sé naturalmente alimenti più sani, meno lavorati, più facilmente digeribili. E dall'altro appunto permette anche sotto un certo punto di vista di tenere sotto controllo certe compulsioni legate al cibo e all'utilizzo dell'alcol.

Invece tornando agli effetti collaterali io quando li ho letti sono andata dal mio oculista a chiedergli ma è possibile che mi venga questo blackout della vista? Ero abbastanza terrorizzata e lui mi ha detto non si può sapere. Come funziona? In realtà il rischio di danno oculare per l'utilizzo di questi farmaci non esiste, non sono farmaci che hanno dimostrato di essere tossici a livello retinico e a livello del nervo ottico. Il problema del calo del visus legato all'utilizzo di questi farmaci ma in particolare dei farmaci antidiabetici è una cosa che noi che ci occupiamo di diabete la conosciamo benissimo.

In cosa consiste? Nei pazienti che hanno il diabete di lunga data scompensato quando si ripristina in maniera improvvisa la normoglicemia si assista ad un temporaneo calo del visus legato al fatto che si ha una riduzione appunto dei livelli glicemici tali a livello retinico da determinare appunto una riduzione dell'acuità visiva che però è generalmente temporanea e avviene solamente nel caso in cui ci sia già una patologia retinica preesistente, ossia nelle persone che hanno già un danno da diabete. Quindi nelle persone che hanno un eccesso di peso e non hanno diabete, non hanno una patologia retinica preesistente questo rischio non esiste. E quali sono gli altri rischi invece? I rischi importanti sono quelli della formazione della calcolosi a livello colecistico che non è neanche una complicanza quanto un effetto del farmaco quando si assista ad un calo di peso particolarmente importante nel giro di pochissimo tempo.

E questo si verifica spesso anche nei pazienti che vanno in conto alla chirurgia bariatrica dove appunto il calo di peso è particolarmente rapido e improvviso. Il rischio si ha soprattutto nelle persone che soffrono già di calcoli della colecisti, nelle donne e soprattutto in chi vengono tanti a restrizioni caloriche. E in questo caso quello che viene consigliato è quello di evitare cali di peso top aggressivi, di mantenere una buona idratazione e soprattutto di non eliminare completamente i grassi dalla dieta.

Un altro rischio di cui si è parlato è quello del sviluppo di un particolare tipo di tumori della tiroide, dei tumori midollari della tiroide. In realtà anche in questo caso il timore è solo un timore che deriva dal fatto che è stato evidenziato un aumento di questo tipo di tumori nelle sperimentazioni su animali, cosa che non è mai avvenuta a livello umano. Tuttavia al momento comunque a scopo precauzionale sono controindicati nelle persone che hanno una storia familiare o personale di questo tipo di tumore o che soffrono di particolari patologie endocrine come ad esempio le sintomi poliendocrine su base genetica.

Visto che mi dici che si tratta di un equilibrio così orchestrale di questi ormoni, noi andiamo a metterne nel sistema uno o due in quantità significative perché le ormoni sono piccolissime. Non è come dare una cannonata a questa orchestra? In realtà no perché quando c'è una patologia si verifica sempre quando c'è un alterato, in endocrinologia un alterato segnale. O il segnale non viene prodotto in maniera adeguata oppure il corpo non risponde in maniera adeguata a quello stimolo.

Noi non andiamo ad introdurre con questi farmaci delle molecole artificiali, sono analoghi a ormoni che vengono prodotti fisiologicamente dal nostro intestino che però non funzionano adeguatamente e quindi per permettere un adeguato ripristino del corretto funzionamento si danno delle dosi che si sono sovra fisiologiche ma permettono proprio di nuovo di far funzionare in maniera corretta il circuito. Ma un po' come accadde ad esempio per l'ipotiroidismo, non viene prodotto in maniera adeguata l'ormone tiroideo, ne prendiamo dall'esterno. E questo permette di ristabilire il quantitativo adeguato di ormone nel sangue.

Anche in questo caso la dose è generalmente sovra fisiologica, però rispetto a questi farmaci il problema non si è mai posto. A quelli della tiroide? Eh certo. Sì, lo so, ma infatti ci sono veramente tanti pregiudizi, tante paure immotivate, forse create un po' dalla comunicazione che non è stata fatta bene perlomeno in Italia.

Però ti volevo chiedere un'altra cosa. Prima dicevi che a un certo punto hai lavorato nel laboratorio dell'obesità, perché c'è un grande gioco degli ormoni, un grande ruolo nell'obesità. Assolutamente sì.

Proprio il problema principale dell'obesità ricordiamo che l'obesità è una malattia. Quindi tu condividi questo approccio che è stato fatto di legge a ottobre? Assolutamente, la legge Pella di ottobre sancisce proprio che l'obesità è una vera e propria malattia e come tale appunto deve essere trattata e attenzionata dal medico. In cosa consiste? In un eccesso di peso che è tale da determinare una riduzione della qualità e dell'aspettativa di vita e responsabile dell'insorgenza di numerose complicanze.

Da cosa è provocata? È provocata da un eccesso di peso che non sempre è legato all'eccesso alimentare. È legata soprattutto a alterati segnali ormonali a livello intestinale. Ok, quindi secondo te, visto che prima parlavamo del fatto che mediamente per dimagrire si andava dal nutrizionista, invece sarebbe stato corretto già anni prima, anni fa, prima che si arrivassero queste scoperte scientifiche, rivolgersi all'endocrinologo per gestire i problemi di obesità? Certo, anche se fino a qualche anno fa non conoscevamo in maniera così dettagliata il funzionamento intercorrente che regola il cervello e l'intestino.

Lo sapevamo sostanzialmente, sapevamo che c'erano alcuni ormoni come il GLP-1, la lettina, la grelina, ma non avevamo ancora trovato il meccanismo per andare, diciamo, ad intervenire su questo segnale metabolico alterato. Ok, e quindi se dieci anni fa o cinque anni fa un obeso fosse venuto dall'endocrinologo, che cosa gli sarebbe stato proposto come metodo per risolvere il problema? Allora, fino a qualche anno fa avevamo alcuni farmaci già disponibili per il trattamento dell'obesità, anche se si trattava di farmaci che erano di difficile prescrizione per i pieni difetti collaterali. Fino a qualche anno fa avevamo già dei farmaci disponibili per il trattamento dell'obesità, però si trattava di farmaci che erano di difficile prescrizione e con molti contro-indicazioni legati al loro funzionamento, perché agivano sostanzialmente come la sibutamina sull'aumento del metabolismo energetico, e quindi spesso appunto erano difficilmente tollerati e non privi di rischi e difetti collaterali, soprattutto a livello cardiovascolare, e rispetto a quelli che abbiamo oggi comunque permettevano dei cali ponderali nettamente inferiori alle percentuali che abbiamo oggi.

Quindi praticamente mentre questi fanno diminuire l'introito di calorie, quelli aumentavano il consumo di calorie, il dispendio energetico? Sostanzialmente sì, avevamo anche l'Orlistat che c'è ancora attualmente, che invece impediva l'assorbimento parziale dei grassi a livello intestinale, anche quello tuttavia scarsamente tollerato e con modesto calo ponderale.