Volevo essere magra - Tutta la verità sui farmaci per dimagrire - episodio 3 - seconda parte

Se vuoi, te ne elenco solo due, lo studio STEP che è stato effettuato sulla semaglutide con un follow up di due anni che ha valutato l'efficacia, la sicurezza nel trattamento dell'eccesso di peso e ha dimostrato che si tratta di un farmaco che è efficace, sicuro e che permette di mantenere il calo corporeo nel tempo. Se si continua ad assumerlo. Se si continua ad assumerlo, anche qui bisogna fare un distinguo dagli studi che sono stati effettuati sia per quanto riguarda semaglutide e terzepatide, si assiste sì ad un recupero ponderale nel tempo in una buona percentuale di pazienti, ma questo perché se questi farmaci non sono accompagnati da un percorso strutturato, comportamentale, quindi variazione dello stile di vita, dieta e attività fisica, è ovvio che alla sospensione assisteremo sempre ad un recupero ponderale, anche se non torniamo quasi mai al peso iniziale, ma una buona quota di pazienti, se mantiene uno stile di vita adeguato, ha dimostrato di poter mantenere peso anche in assenza della terapia farmacologica.

Ok, ma quanto è importante allora in tutto questo il muscolo e allenarsi con i pesi? È particolarmente importante, ricordiamo che qualsiasi dimagramento determina una perdita di massa muscolare, in questo i GLP1 hanno dimostrato che la perdita di massa magra è inferiore rispetto a quella che si otterrebbe con la sola dieta. Tutto l'allenamento di forza, di resistenza, quindi pesi, elastici, esercizio a corpo libero permettono di mantenere sani i muscoli e aiutano a mantenerli attivi. Ho letto che questi farmaci vanno proprio a colpire il grasso dentro il muscolo e quindi poi c'è un miglior funzionamento, è un dispegno energetico? Assolutamente sì.

Ok, quindi la strategia è proprio quella, prendo il farmaco, però mangio bene, mi alleno, così forse un giorno potrò smettere di prendere il farmaco? Assolutamente sì, citata di farmaci che il cui utilizzo è generalmente pensato in cronico, proprio per il motivo per cui smetto di assumere il farmaco, ovviamente inizio ad avere di nuovo fame, lo svuotamento gastrico accelera di nuovo e quindi si ha sostanzialmente un maggiore intuito calorico e quindi un recupero ponderale. In realtà se si riesce proprio a ripristinare un equilibrio metabolico e un corretto stile di vita e alimentare si può magari fare a meno del farmaco ed è il motivo per cui adesso molti studi stanno suggerendo come tipo di terapia la terapia ciclica, in cui questo farmaco deve essere assunto a cicli, il razionale qual è? Faccio il ciclo di terapia, raggiungo il peso desiderato, una volta che ho raggiunto il peso desiderato sospendo il trattamento, ovviamente tengo il paziente sotto stretto monitoraggio clinico, se il paziente ha instaurato un corretta terapia comportamentale magari non ha più bisogno di ricorrere all'utilizzo di questa terapia. Nel caso invece si ha una tendenza al recupero ponderale nel tempo si può eventualmente ripetere il ciclo di terapia con il farmaco in maniera da mantenere i risultati ottenuti.

Ma secondo te per ripristinare questo equilibrio anche cercando di concentrarsi sulla costruzione del muscolo, che quando sei in ipocalorica è difficile costruire muscolo in ipocalorica no? Assolutamente sì, allora le strategie per mantenere i muscoli sani ed evitare la perdita di massa muscolare sono sicuramente l'esercizio fisico come abbiamo detto, non tanto l'aerobico che comunque deve essere sempre alternato agli esercizi di forza, ma l'assunzione adeguata di proteine con la dieta, ricordiamo che almeno un grammo di proteine pro chilo giornaliero magari suddiviso e frazionato nei vari pasti deve essere sempre assunto e poi ovviamente l'idratazione, micronutrienti come ad esempio l'assunzione di elementi come calcio, magnesio, vitamina D supportano la funzione muscolare e ovviamente evitare i cali di peso eccessivi perché questi sono estremamente deleteri per quanto riguarda il mantenimento della massa magra. Ok, quindi io ho perso 10 kg in 3 mesi, troppi? Sono tanti. Prova di palestra, è 3 volte la settimana.

Mangiare le proteine è un po' più difficile perché comunque... Ma allora le proteine le troviamo in numerosi alimenti in realtà, uova, carne, pesce, legumi, latticini, tofu, attualmente sono indicati in alcuni casi anche l'utilizzo appunto delle proteine in polvere che io ritengo pratico ma non indispensabile. Si tratta di elementi pratici perché ovviamente permettono di aggiungere proteine alla dieta senza aumentare il numero di calorie introdotte. Poi sono particolarmente smart perché esistono proprio le confezioni per pasti veloci o comunque per spuntini in maniera pratica durante la giornata, soprattutto appunto con lo stile di vita attuale.

Io li consiglio solamente in chi appunto va incontro a delle restrizioni caloriche particolarmente importanti, quindi che seguono una dieta ipocalorica particolarmente restrittiva oppure in chi fa allenamento fisico di forza proprio per ristabilire appunto... Ristabilire è comunque mantenere una buona quota di massa magra. Scusami se ti interrompo, in questo caso sono leggermente interessata. In questo caso l'assunzione di proteine tu la consigli solo nei giorni in cui c'è l'allenamento in palestra o su base quotidiana? No, io la consiglio su base quotidiana anche perché l'esercizio fisico non è solo l'esercizio fisico che viene fatto durante l'allenamento.

C'è poi la fase di riposo in cui il muscolo continua a lavorare. Volevo solo ricordare che c'è proprio tra virgolette la moda delle proteine in polvere. In realtà ricordiamo che più proteine non significa avere più massa magra e avere più massa muscolare, anzi un eccesso di proteine in alcuni casi può essere addirittura deleterio come ad esempio sulla funzione renale, quindi è sempre meglio pianificare con il medico e il nutrizionista un adeguato schema dietetico con un apporto adeguato di proteine giornaliere.

Chi è che può prendere questi farmaci? A che vengono prescritti? Allora, questi farmaci vengono indicati e prescritti nelle persone che hanno una patologia e questa patologia che è l'eccesso di peso complicato o l'obesità viene stabilito tramite un parametro che è anche piuttosto grossolano se vogliamo dire, che è l'indice di massa corporea. Questo perché, non perché nelle persone che hanno un indice di massa corporea basso questi farmaci non funzionano, ma perché bisogna sempre mettere sulla bilancia i rischi e i benefici legati a un trattamento cronico. Le linee guida indicano appunto come trattamento l'obesità, quindi un indice di massa corporea superiore a 30 oppure coloro che sono affetti da sovrappeso moderato, un indice di massa corporea superiore a 27, ma associato almeno a una comorbidità, quindi ad una delle patologie legate all'eccesso di peso, che possono essere l'ipertensione, l'ipercolesterolemia, l'intolleranza glicemica di giuno, le sindrome d'apnee notturne.

Sotto queste soglie diciamo che il beneficio clinico è limitato e non giustifica l'esposizione cronica a questo tipo di terapie. Quindi se una persona vuole perdere 5 kg per la prova costume non le diamo il GDP1? Assolutamente no, anche perché rischieremo di trasformare la medicina in un supporto all'estetica. Ricordiamo che sono farmaci in cui l'obiettivo della terapia è ripristinare la salute metabolica del soggetto, non di raggiungere un particolare ideale estetico.

L'obiettivo non è essere magri a tutti i costi, ma essere sani. Nelle persone che presentano dei disturbi del comportamento alimentare, possono essere utili ma non dosati con attenzione? Attualmente da linee guida nei disturbi alimentari in fase attiva non sono indicati come una terapia primaria. Parliamo di disturbi alimentari veri e propri, come ad esempio l'anoressia, la bulimia nervosa, in cui il problema è legato specificatamente a un disturbo del comportamento e delle emozioni.

Il trattamento principale in questi tipi di soggetti risulta essere la psicoterapia, la terapia nutrizionale ed eventualmente alcuni farmaci che vengono generalmente utilizzati nella sfera psichiatrica. C'è un distinguo però da fare, infatti nei budgeting disorder, i cosiddetti BAD, coloro che vanno in conto alle abbuffate, soprattutto notturne e che si caratterizzano per ingurgitare elevate quantità di cibo in pochissimo tempo, ma a differenza della bulimia non vanno in conto a dei comportamenti compensatori come può essere il vomito, l'autoindotto. In questi pazienti alcuni studi hanno evidenziato che l'utilizzo di questi farmaci, andando proprio ad agire sui centri della sazietà e della ricompensa, quindi non si vede o viene attenuato il valore premiante del cibo, si hanno avuto dei risultati anche abbastanza promettenti.

Ovviamente si tratta di terapie che attualmente sono off-label, quindi solamente ad utilizzo sperimentale e non sono ancora approvate dalle linee guida, sono ancora oggetto di studio sostanzialmente. Dunque, parliamo del dosaggio, allora il protocollo prevede di aumentare la dose ogni 4 settimane, è sempre così? No, in realtà non è una regola rigida, i protocolli con cui sono usciti questi farmaci prevedono sì l'incremento graduale, generalmente mensile, fino al raggiungimento di un dosaggio pieno nell'arco di poche settimane. In realtà dagli studi di Real World che permettono appunto di evidenziare quello che capita nella normale pratica clinica, non succede proprio così, infatti se un paziente riesce a rispondere bene a un basso dosaggio, generalmente questo dosaggio viene mantenuto fino a quando appunto il paziente non risponde più e quindi magari è necessario incrementare la posologia del farmaco.

Ma questo è particolarmente importante per noi perché, per due motivi, perché se il paziente risponde bene alla terapia a bassi dosaggi, si mantiene un dosaggio minimo efficace e questo permette da una parte di limitare soprattutto gli effetti collaterali che generalmente tendono ad incrementare con l'incrementare del dosaggio e anche di mantenere sotto contorno i costi. Ah certo perché più aumenta il dosaggio più tendenzialmente aumenta il costo del farmaco. Ok, ma questo perché? Cioè, allora, off record, no scherzo, se noi aumentiamo il dosaggio nel farmaco c'è veramente un costo superiore per la casa farmaceutica che produce? Non si può sapere.

Questo non lo possiamo sapere, verosimilmente se parlassimo appunto con la casa farmaceutica probabilmente direbbe di sì. Ma forse perché aumentando il dosaggio aumentano i rischi? Anche, e poi aumenta ovviamente il quantitativo di principio attivo. Va bene, appunto allora parlando di costi, secondo te perché costano così tanto? Perché sono farmaci innovativi e complessi, cioè non stiamo parlando di una semplice pillola, parliamo appunto di proteine che sono prodotte in maniera sintetica e sono sottoposte a studi e a test rigorosi che durano magari anche numerosi anni.

Il prezzo riflette sostanzialmente il frutto di tutta questa tecnologia. Io capisco che ci è voluta tanta ricerca per arrivare fin qui, però in Italia costano sui 200-300 euro i dosaggi minimi, negli Stati Uniti superano i mille dollari, come è possibile questa cosa? Questo è legato proprio a politiche economiche, è un prezzo politico? Assolutamente sì. Ok, e quindi il sistema sanitario nazionale per il momento li passa solo in caso di diabete, ma adesso che l'obesità è diventata una malattia, cioè è riconosciuta come malattia, è possibile pensare che a un certo punto il sistema sanitario nazionale li passi anche a chi è obeso? Lo spero, adesso già qualcosa si sta muovendo, ad esempio recentemente in Lombardia è stato approvato un progetto che permette di avere questi tipi di farmaci a un prezzo calmerato.

Che è già un buon passo. Soprattutto ovviamente non per tutte le persone con eccesso ponderale, ma per le persone che presentano particolari tipi di comorbidità, soprattutto cardiovascolari. Anche adesso a livello nazionale, anche se al momento sono totalmente a carico del paziente, si sta muovendo comunque qualcosa.

Ci sono proposte, ci sono fondi pubblici proprio per riuscire ad avere il farmaco a prezzi inferiori o comunque a garantire la prescrivibilità per soggetti particolarmente fragili e complessi. Allora ti faccio l'ultima domanda, anche questa è estremamente personale. Sì.

Allora io siccome sono un po' fanatica di tecnologie, io ho questo anello che è l'Ura Ring, a cui non faccio pubblicità, ma questo anello mi misura tutte le notti la mia frequenza cardiaca. Allora io prima di cominciare il farmaco avevo una frequenza cardiaca di 56 battiti al minuto e mi sentivo molto in forma. Da quando prendo il farmaco sono intorno a 67-68, che è successo? È un effetto frequente dell'utilizzo di questo tipo di farmaci, è vero che aumentano la frequenza cardiaca generalmente di 2-4 battiti al minuto in media, più evidente comunque nelle prime settimane della somministrazione della terapia e tende generalmente anche in questo caso a ridursi gradualmente.

Si tratta di un aumento di frequenza che non è preoccupante, a meno che appunto i battiti non superino i 90-100, comunque se il paziente non ha una sintomatologia da cardiopalmo risulta essere priva di significato clinico. Ovviamente è importante parlarne con un medico se uno presenta già una preesistente patologia cardiaca soprattutto legata al ritmo cardiaco, in questo può aiutare tantissimo l'attività fisica perché agendo sul sistema orto simpatico riduce la frequenza cardiaca soprattutto nel caso in cui l'esercizio fisico venga effettuato in maniera stabile, regolare e costante, non solamente diciamo agli sportivi della domenica. Difatti tante persone dopo un adeguato tempo, mesi diciamo di attività fisica regolare tornano generalmente ad una frequenza cardiaca analoga a prima del trattamento o addirittura più bassa.

Allora ti ringrazio, abbiamo fatto un escursus decisamente interessante, abbiamo toccato tantissimi temi, direi che ho esaurito le domande, ti ringrazio moltissimo e spero di rivederti presto. Grazie. Questa era la seconda parte dell'intervista alla dottoressa Nadia Bonelli che ci ha spiegato gli aspetti clinici degli analoghi del GLP-1, per oggi ci fermiamo qui senza trarre conclusioni, c'è ancora molto da dire, se ti è piaciuto quello che hai sentito manda l'episodio ad un tuo amico o una tua amica e seguimi per sostenere il podcast.

Questo è A Mente Ferma, io sono Flavia Stella e ti aspetto alla prossima puntata.