Il binge eating non è debolezza. Puoi sapere esattamente cosa stai facendo, sapere che non hai davvero fame, sapere che dopo starai male, e non riuscire comunque a fermarti. In questo episodio provo a spiegare, con i dati e senza moralismi, cosa succede davvero nel binge eating, nel nibbling e nella fame nervosa. Tre cose diverse, spesso confuse tra loro, che hanno meccanismi neurobiologici precisi e radici psicologiche studiate. Vediamo cosa li distingue e cosa li accomuna, perché la dieta restrittiva non è un trattamento, quali strumenti hanno davvero dato prova di funzionare e dove chiedere aiuto in Italia. Perché il senso di colpa non è parte della soluzione: è parte del problema.
Ci sono persone che mangiano grandi quantità di cibo in pochi minuti, con la sensazione di non riuscire a fermarsi. Persone che piluccano tutto il giorno senza quasi accorgersene. Persone che la sera non hanno fame, ma sentono qualcosa che chiede comunque di essere placato. Tre esperienze diverse, che troppo spesso ricevono la stessa risposta: ti manca la disciplina, mangia di meno, controllati. In questo episodio proviamo a fare l'opposto: capire, invece di giudicare.
Da quando esistono i farmaci per dimagrire, il commento che mi sento scrivere più spesso è che dovrei rivolgermi a uno psicologo invece di prendere farmaci. È un'osservazione che nasconde un'intuizione giusta, e cioè che il rapporto con il cibo è una questione che riguarda le emozioni prima ancora del peso. Solo che da lì si arriva quasi sempre alla conclusione sbagliata. Riconoscere la componente emotiva non significa dire alla persona di impegnarsi di più: significa capire che quel comportamento ha una struttura, e che la struttura si può affrontare con gli strumenti giusti.
Il Binge Eating Disorder, o disturbo da alimentazione incontrollata, è il disturbo alimentare più diffuso nella popolazione adulta, più dell'anoressia e della bulimia. È stato riconosciuto come categoria diagnostica autonoma solo nel 2013, con il DSM-5. Eppure resta il disturbo di cui si parla di meno, e questo ha conseguenze concrete su chi ne soffre.
Accanto al BED ci sono due fenomeni che non rientrano in una diagnosi formale, ma che meritano attenzione: il nibbling, cioè il piluccare continuo e quasi inconsapevole nel corso della giornata, e la fame emotiva, cioè il ricorrere al cibo come risposta a uno stato emotivo piuttosto che a un bisogno fisiologico. Non sono diagnosi, ma sono segnali di un rapporto con il cibo che a volte chiede di essere ascoltato.
Il rapporto con il cibo non diventa un disturbo quando si mangia troppo, troppo poco o "in modo sbagliato". Diventa un disturbo quando il cibo, il peso e il corpo smettono di essere una parte della vita e iniziano a governarla, togliendo libertà di scelta e causando una sofferenza significativa. Nell'episodio ripercorro i criteri che la clinica usa per distinguere un comportamento da un disturbo vero e proprio.
I tre fenomeni hanno confini distinti ma si sovrappongono spesso nella stessa persona. Il filo che li tiene insieme è la regolazione emotiva: in tutti e tre, il cibo entra in gioco come modo per gestire, evitare o attutire stati interni difficili. Capire dove finisce uno e comincia l'altro è meno importante che capire cosa hanno in comune.
Si stima che circa una persona obesa su tre conviva con un disturbo del comportamento alimentare. È un dato altissimo per la sofferenza che racchiude, ma va letto con precisione: la correlazione tra BED e sovrappeso è reale ma non universale. Non tutte le persone con BED sono in sovrappeso, e non tutte le persone in sovrappeso hanno un BED. Circa il 40% delle persone con diagnosi di BED ha un peso nella norma o in sovrappeso lieve. È esattamente per questo che l'associazione automatica tra peso e disturbo è fuorviante.
Per capire questi comportamenti bisogna guardare al sistema della ricompensa, il circuito mesolimbico della dopamina, che si è evoluto per spingerci a ripetere ciò che serve alla sopravvivenza. La letteratura di neuroimaging mostra alterazioni strutturali e funzionali di questo sistema in chi soffre di binge eating, con un coinvolgimento della corteccia prefrontale, dell'insula e dello striato simile a quello osservato in altri comportamenti compulsivi.
I cibi ultra processati attivano questo circuito in modo sproporzionato rispetto a qualsiasi cibo presente in natura. Non è un caso: sono progettati per farlo, intorno a quello che l'industria chiama bliss point, il punto di beatitudine, la combinazione di sale, zucchero e grasso che massimizza il piacere e minimizza la sazietà. Di questo ho parlato diffusamente nell'episodio 15.
Durante un episodio di abbuffata il circuito della ricompensa prende il sopravvento sui segnali di sazietà. È un'attivazione che non parte da un reale deficit energetico e che, proprio per questo, non si spegne mangiando. La sensazione di perdita di controllo che le persone descrivono ha un correlato biologico preciso, non è una resa morale.
Lo stress cronico agisce su due fronti contemporaneamente. Il cortisolo aumenta il desiderio di cibi ad alta densità energetica e abbassa l'attività della corteccia prefrontale, la struttura che media tra l'impulso e l'azione. In altre parole, più si è sotto pressione, meno il cervello è attrezzato per resistere agli inneschi. È il motivo per cui chiedere "più forza di volontà" è una richiesta che non sta in piedi.
La leptina, l'ormone prodotto dal tessuto adiposo, dovrebbe segnalare la sazietà e attenuare la spinta verso il cibo quando le riserve energetiche sono adeguate. Nelle persone con resistenza alla leptina questo segnale non arriva in modo efficace, e il circuito della ricompensa resta attivo anche quando il corpo non ha bisogno di carburante.
Accanto ai meccanismi neurobiologici ci sono radici psicologiche studiate a fondo. L'associazione tra cibo e cura si costruisce fin dai primi giorni di vita: il nutrimento è una delle prime forme di conforto che riceviamo. Su questa base si innestano, nel tempo, le associazioni che fanno corrispondere a uno stato emotivo la ricerca di cibo.
Il cibo può diventare un modo per non stare in un'emozione difficile: è quello che in psicologia si chiama evitamento esperienziale. Il problema è che a questo si aggiunge spesso un secondo strato, il giudizio. La persona che fa binge e poi si analizza e si condanna con precisione chirurgica non sta facendo qualcosa di utile per sé: sta aggiungendo sofferenza a sofferenza. La consapevolezza cognitiva non disattiva da sola un circuito neurobiologico, e l'intelligenza non protegge: a volte complica, perché aggiunge il giudizio.
C'è una distinzione che cambia il modo di leggere quello che ci succede. La fame fisica si costruisce gradualmente dall'ultimo pasto e si placa con qualsiasi cibo. La fame emotiva arriva all'improvviso, ha un'urgenza, chiede un cibo specifico e non si spegne nemmeno raggiunta la sazietà. Imparare a riconoscere quale delle due si sta presentando è una delle competenze che gli strumenti efficaci aiutano a costruire.
Il BED è particolarmente invisibile perché, a differenza della bulimia, non comporta comportamenti compensatori che lascino un segno. Lo si può vivere per anni senza che nessuno se ne accorga, e senza sapere che ha un nome. A questa invisibilità contribuiscono anche le risposte che la persona riceve: chi non conosce il disturbo lo descrive come scarsa disciplina, e spesso anche medici e familiari rimandano al carattere invece che a una condizione clinica. La fame nervosa e il nibbling hanno ancora meno visibilità, perché vengono trattati con ironia o paternalismo, due forme diverse di normalizzazione che finiscono per rendere il problema ancora più invisibile.
Il primo stereotipo è che il BED riguardi solo le persone obese: falso, si distribuisce su tutti i valori di peso. Il secondo è che sia un disturbo femminile: anoressia e bulimia colpiscono le donne in proporzione molto più alta, ma per il BED il rapporto è più equilibrato, e gli uomini sono sistematicamente sottodiagnosticati, anche perché il grasso corporeo maschile è meno stigmatizzato e il segnale di allarme arriva più tardi. Il terzo, il più pernicioso, è che riguardi persone con scarsa cultura o consapevolezza: al contrario, chi ne soffre ha spesso una consapevolezza altissima di quello che sta facendo. Il problema non è sapere, è che sapere non basta a spegnere il meccanismo.
L'approccio con la base di evidenza più solida è la terapia cognitivo-comportamentale (CBT), considerata il gold standard per il BED: lavora sui fattori scatenanti, sui pensieri automatici disfunzionali e sulla costruzione di risposte alternative agli stati emotivi, con protocolli relativamente brevi e risultati che tendono a mantenersi nel tempo. La terapia dialettico-comportamentale (DBT), nata per il disturbo borderline e poi adattata ai disturbi alimentari, ha un focus specifico sulla regolazione emotiva ed è particolarmente utile quando la disregolazione è prominente. La mindful eating, con una letteratura di supporto crescente anche se metodologicamente meno robusta, aiuta a distinguere la fame fisica da quella emotiva e a stare nel desiderio senza reagire automaticamente: non basta da sola nei casi più importanti, ma è una componente utile, accessibile e gratuita.
Esiste un farmaco approvato dall'FDA per il trattamento del BED, la cui disponibilità in Europa, e in Italia in particolare, è però complessa: è una strada che va valutata con un medico, nello specifico uno psichiatra. Sono inoltre in corso studi sugli agonisti del GLP-1 e sul ruolo che potrebbero avere come coadiuvanti della psicoterapia, ma si tratta di ricerca ancora iniziale, senza nulla di definitivo. Dell'argomento farmaci parlerò più a fondo nell'intervista con il dottor Giuseppe Magistrale.
Prescrivere una dieta restrittiva a chi soffre di binge eating è, nella maggior parte dei casi, controproducente, ed è documentato in letteratura. La restrizione calorica aumenta il pensiero ossessivo sul cibo, abbassa la soglia di resistenza agli impulsi e crea un ciclo di privazione-abbuffata-colpa che aggrava il disturbo invece di risolverlo. Il BED non è un problema nutrizionale, è un problema di regolazione emotiva che si manifesta attraverso il comportamento alimentare: l'approccio deve partire da lì.
Tre fattori di contorno hanno un effetto reale. Costruire una struttura regolare dei pasti aiuta a contrastare il disorientamento fisiologico che contribuisce agli episodi. La qualità del sonno ha un effetto diretto e misurabile: la privazione di sonno aumenta la grelina, riduce la leptina, alza il cortisolo e riduce la funzione della corteccia prefrontale, mettendo il cervello esattamente nelle condizioni che favoriscono la fame emotiva. Infine il design ambientale, cioè strutturare l'ambiente domestico per ridurre l'esposizione agli inneschi: il momento in cui esercitare una scelta non è la sera davanti al frigorifero, ma quando si fa la spesa. Con un'avvertenza personale: per alcune persone non comprare i cibi che piacciono funziona, per altre instaura proprio quel meccanismo di privazione che si vorrebbe evitare. Dipende dalla situazione.
La prima cosa è cosa non dire: niente "dovresti mangiare di meno", "mettiti a dieta", "controllati", e nemmeno "anche io a volte mangio troppo, è normale", perché non è la stessa cosa. Da evitare anche le frasi che implicano che il problema sia il carattere o la volontà, incluse quelle apparentemente gentili come "sei così intelligente, come fai a non gestirlo". Quello che può essere utile, invece, è offrirsi di cercare insieme un professionista, ricordare che quello che la persona vive ha un nome e una spiegazione, e soprattutto dire poco e ascoltare molto. La vergogna prospera nel silenzio, non nell'essere visti senza essere giudicati. Il supporto di amici e familiari non sostituisce quello professionale: non è responsabilità di chi vuole bene alla persona farla guarire, ma creare le condizioni perché le sia più facile chiedere aiuto.
In Italia esistono i centri DCA, dedicati ai disturbi del comportamento alimentare, presenti in molte regioni sia come strutture del Servizio Sanitario Nazionale sia come strutture private e convenzionate. Non sono solo per i casi gravi di anoressia o bulimia: sono per chiunque abbia un rapporto con il cibo che causa sofferenza significativa e che non si riesce a gestire da soli. La Società Italiana per lo Studio dei Disturbi del Comportamento Alimentare (SISDCA) mette a disposizione sul proprio sito una mappa dei centri accreditati sul territorio nazionale. È un punto di partenza.
Il binge eating, il nibbling e la fame emotiva non sono problemi di carattere. Hanno meccanismi neurobiologici precisi, il sistema dopaminergico, il cortisolo, la resistenza alla leptina, e radici psicologiche che sono state studiate: la regolazione emotiva, l'evitamento esperienziale, le associazioni precoci tra cibo e cura. Colpiscono milioni di persone, molte delle quali non sanno che quello che vivono è un disturbo, ha un nome e ha una risposta clinica. Il senso di colpa non è parte della soluzione, è parte del problema. Ogni sistema terapeutico efficace per questi disturbi parte da lì: non da più disciplina, ma da meno autocondanna. Non da più controllo, ma da più comprensione.