In questo episodio ospito Erica Rossi, endocrinologa specialista in malattie del metabolismo, per una conversazione a tutto tondo sull'obesità: perché è ancora difficile riconoscerla come malattia, come funziona davvero la diagnosi al di là del BMI, e perché il pregiudizio dei medici — la grassofobia — fa danni concreti in ambulatorio. Si parla di food noise, di come i farmaci GLP-1 cambiano il rapporto con il cibo, e di cosa succede quando si decide di interromperli — senza protocolli ufficiali e con più incertezze di quante se ne ammettano pubblicamente. Erica affronta anche temi spesso fraintesi sui social: il ruolo reale dell'insulino-resistenza, i limiti della dieta chetogenica nel lungo termine, e il paradosso degli "scattini" — pratica diffusa ma non approvata, nata dalla mancata rimborsabilità del farmaco. La conversazione si chiude su una domanda più grande: quanto di quello che chiamiamo scelta individuale è in realtà assenza di scelta, e cosa cambierebbe se smettessimo di confondere responsabilità per la salute con obbligo di avere una certa forma fisica.
Erica Rossi è endocrinologa specialista in malattie del metabolismo. Riceve a Bari e a Roma. La trovate su Instagram come @endocrin.erica.md, dove parla di obesità senza giudizio e senza nascondersi dietro al "mangia meno e muoviti di più". È membro della Società Italiana dell'Obesità.
Flavia: Quando avevo trent'anni e il ginecologo mi ha diagnosticato per la prima volta l'endometriosi, la prima cosa che ho pensato è stata: cosa ho fatto di sbagliato? È stata colpa mia? È una reazione quasi automatica: ti ammali e cerchi subito una responsabilità. Con l'obesità succede la stessa cosa, ma amplificata all'ennesima potenza, perché il corpo è visibile e il giudizio è molto facile. L'obesità però è una malattia. Sembra ovvio, eppure questa nuova consapevolezza incontra ancora resistenza anche tra i medici. Secondo te da dove viene questa resistenza? È ignoranza, cultura, è morale travestita da scienza?
Erica: Ti posso dire tutte e tre? Il concetto di obesità come patologia clinicamente esiste dall'inizio degli anni '90, quindi è giovanissima come patologia. È difficile concettualizzarla come tale per tante persone. E poi, come dici tu, c'è una componente estetica: quello che fino agli anni '90 era considerato un problema estetico all'improvviso era una patologia. Sono passati trent'anni, è anche ora di cambiare.
Dal punto di vista economico, il trattamento dell'obesità è ambiguo: ci sono interessi delle singole aziende farmaceutiche, che non significa che i medici vadano prescrivendo per le aziende — le aziende non pagano per prescrivere — però c'è anche il problema che il farmaco al momento, almeno in Italia, non è rimborsabile. Parliamo di costi di centinaia di euro mensili. Come obesiologi stiamo cercando di renderlo almeno rimborsabile a una fascia della popolazione che ne ha diritto.
È uscito un documento della Lancet Commission nell'estate 2025, in cui si cerca di far passare l'idea che esistano obesità preclinica e clinica, e che la clinica giustifichi — dopo un evento cardiovascolare o una complicanza maggiore — il rimborso del farmaco.
Dal punto di vista della morale travestita da scienza: quello che si vede nei commenti dei social è una stigmatizzazione in cui la persona X si assume già il ruolo di responsabile della salute della persona che sta commentando. Sono valutazioni che si possono fare in ambulatorio, non su un social.
F: Ho sentito parlare di persone che sembrano magre ma hanno una composizione corporea non ottimale — i cosiddetti skinny fat.
E: Skinny fat è una persona che sembra magra ma ha spesso una mancanza di muscolo, che è molto importante dal punto di vista del rischio cardiovascolare. A volte è accumulo centrale di grasso, a volte entrambe le cose. Ed è per questo motivo che è fondamentale usare la circonferenza vita e, ancora più recentemente, il rapporto circonferenza vita-altezza: con un suo cutoff ci dice se c'è un eccessivo accumulo viscerale, che a prescindere dal BMI è molto più importante per determinare se c'è una adiposopatia.
F: La circonferenza vita: misurata all'ombelico o al punto più stretto?
E: Ho letto vari protocolli. Io la faccio circa due dita sopra l'ombelico, parallelo al suolo, nel punto più largo.
F: E quale cutoff definisce il rischio?
E: In una consensus uscita uno o due anni fa — a primo nome Busetto, professore della SIO — si ridefinisce l'obesità come non solo un BMI sopra il 30, ma anche un BMI tra il 25 e il 30 associato a un rapporto circonferenza vita-altezza sopra lo 0,5. Mi succede di diagnosticare obesità in persone con un BMI di 25 o 26, perché il rapporto mi dice che l'accumulo è centrale.
F: Come cambia la relazione terapeutica quando il medico porta dentro lo studio il pregiudizio? Esiste la grassofobia da parte dei medici?
E: Certo, esiste. È uno degli ambiti in cui fa più danni. La grassofobia può essere ovunque — sul lavoro, a scuola, in famiglia. Essere stigmatizzati dai propri genitori da quando si è piccoli porta danni difficili da superare, perché la famiglia dovrebbe essere il primo porto sicuro. Ma anche nel momento in cui vai dal medico, e quindi ti metti per definizione in uno stato di vulnerabilità, se quel medico non ha gli strumenti finisce che il paziente viene stigmatizzato, colpevolizzato, messo davanti a un ricatto: "finché non vedo che ti sai impegnare non ti do il farmaco."
Non è neanche clinicamente corretto. Noi dobbiamo proporre il farmaco a prima visita se c'è indicazione. Non devo aspettare e vedere se se lo merita quella persona. Nessuno deve meritarsi un farmaco.
F: L'obesità metabolicamente sana è una categoria reale o ci siamo inventati qualcosa per stare più tranquilli?
E: È dibattuto, anche se gli obesiologi sono più proni nel dire che è una fase di transizione: a un certo punto arriveremo al metabolicamente non sana, più o meno in tutti. Dipende molto dall'espansibilità del tessuto adiposo sottocutaneo. Ci sono persone che riescono a mettere 20 kg di grasso sottocutaneo, e poi comincia lo spillover — i grassi non riescono più a stare nel sottocute e vanno in sedi ectopiche: intorno al cuore, dentro il fegato, nel pancreas, dove non devono stare e fanno danno. Chi invece riesce a espandere fino a 40 kg nel sottocute svilupperà più tardi le complicanze metaboliche.
Il problema, però, è che pensare a qualcosa di così dicotomico come "sano o non sano" è un approccio che in altre patologie abbiamo superato. Le linee guida cardiovascolari parlano ormai di un continuum di classi di rischio: basso, moderato, alto, molto alto. Anche nell'obesità probabilmente c'è un continuum che stiamo ancora finendo di definire.
F: Ho raccontato nel quinto episodio la storia della mia vicina di casa, la signora Giulia, che pesava più di 130 kg ed è morta a 50 anni per un'embolia. Come si tiene insieme la responsabilità individuale con il fatto che viviamo in un sistema che sembra progettato per farci ingrassare?
E: È una domanda che richiede tante cose. Una visita per obesità fatta bene deve durare molto, perché vanno chieste tante cose. Una delle cose per cui passo è: quando è sazia durante il pasto, lascia il cibo se se ne accorge? Molte persone mi rispondono no. E quella è la prima volta che qualcuno glielo chiede. Si rendono conto di aver ingranato qualcosa dall'educazione familiare — che magari non era stigmatizzante, però aveva qualcosa di disfunzionale nell'approccio al cibo.
Il livello socioeconomico e culturale è poi un determinante fondamentale. Nascere in una famiglia di alto livello culturale e economico porta a possibilità di fare attività fisica, di vivere in un quartiere con marciapiedi, con parchi. Questo è uno dei motivi per cui l'obesità spesso — ma non sempre — si associa a una fascia socioculturale ed economica più bassa.
F: Quindi quanto di quello che noi chiamiamo scelte sbagliate è assenza di scelta?
E: Bisogna capire da che privilegio parliamo. Se io sono una persona di 20 anni senza figli e dico "abbiamo tutti le stesse 24 ore" a una donna di 47 anni con due figli, il lavoro e caregiver dei genitori — no, non abbiamo le stesse 24 ore. Sono pensieri e impegno emotivo ben diversi. In molti casi è un'assenza di scelta.
F: Io ho sempre pensato che pensare al cibo in continuazione fosse normale, perché era la mia realtà. Credevo che tutti si chiedessero: "Cosa mangio dopo? Ho mangiato troppo? Domani compenso?" Il food noise è un sintomo, una condizione, un'esperienza normale che in alcune persone si amplifica?
E: Penso che sia una delle cose più belle che abbiamo fatto negli ultimi anni: concettualizzare il food noise e dargli un nome. In italiano saremmo stati molto più verbosi, e sono molto contenta che esista questo concetto.
Il food noise è spesso una conseguenza di una restrizione cognitiva o calorica. Nella mia esperienza è più cognitiva che calorica: non è tanto la dieta in sé quanto il concetto di "non posso mangiare questo, non è ora di mangiare questo." È molto comune nei chronic dieter — chi ha fatto tante diete — che sono stati in restrizione cognitiva e calorica per anni. E queste persone, verosimilmente, avranno anche perso muscolo: una condizione che mi serve molto come prognosi sulla perdita di peso e sulla salute a lungo termine.
F: Ce l'hanno anche le persone che non hanno mai avuto problemi di peso?
E: Il food noise, più che peso o non peso, può avvenire a qualunque peso in cui c'è stata una restrizione cognitiva nel tempo. Me lo aspetto anche, per esempio, da popolazioni defedate, popolazioni in guerra, in cui le persone sono sottonutrite: l'unico obiettivo in una condizione così tragica è la ricerca del cibo. È un'estremizzazione della fame fisiologica.
F: Spesso chi inizia i farmaci agonisti del GLP-1 descrive questa esperienza rivelatoria di sentire per la prima volta il silenzio — l'assenza del food noise. Ti capita che i pazienti ti descrivano questa scoperta?
E: La cosa che mi succede più spesso è il paziente sollevato che torna dicendo: "Non ho più quel peso." E io, vedendo quello, come posso non proporre il farmaco a chiunque mi sembri abbia indicazione? Vedo che stanno proprio bene le persone. Cambia la vita — finalmente non devono più lottare con una sensazione interna molto acuita.
F: Ho cominciato Mounjaro vicina ai 50 anni. Se continuo a prenderlo ancora per tanti anni, cosa mi succederà quando avrò 60, 70? Gli studi a lungo termine esistono?
E: Abbiamo tanta esperienza non solo da studi, ma anche sul campo: la liraglutide la usiamo dal 2009, la semaglutide dal 2012, quindi sono già 14 anni. Sono farmaci che continuano a dimostrare i loro benefici nel lungo termine, senza contare che sono molto simili a una sostanza interna — il GLP-1 è un ormone che già abbiamo.
Alcuni colleghi considerano la terapia con GLP-1 una terapia sostitutiva, paragonabile a quella ormonale in menopausa. Non mi sono mai sentita 100% d'accordo su questo, ma è una posizione di alcuni esperti, non una consensus.
C'è anche un altro aspetto: su pochi altri farmaci ci facciamo queste domande. Se esce un nuovo antipertensivo, quasi nessuno lo saprà. Il fatto che ci si interroghi tanto sui GLP-1 riflette, secondo me, uno stigma: percepire l'obesità ancora come qualcosa di accessorio da trattare, quasi estetico. Invece c'è un rapporto rischio-beneficio da valutare, come per qualsiasi altra terapia.
F: A parità di dose, a un certo punto funzionerà meno?
E: Dal punto di vista del meccanismo del farmaco non c'è resistenza o abitudine. Però clinicamente si osserva che sembri perdere effetto nel tempo. L'ho chiesto anche a Sean Wharton, obesologo canadese di riferimento, che me lo ha spiegato così: è la pressione biologica alla risalita del peso. La fame resta un parametro vitale e non possiamo zittirla per sempre: è normale che, a un peso così più basso, ci siano meccanismi biologici — endocrini, neuroendocrini — per cercare di far risalire il peso. Il fatto che si prenda ancora il farmaco ci permette di avere meno fame di quella che avremmo a pari perdita di peso senza farmaco.
F: E quando torna la fame, come ci si comporta?
E: Dipende. L'attività fisica migliora il senso di sazietà a digiuno, quindi è uno dei tanti motivi per farla. Poi bisogna capire i pattern: c'è chi ha bisogno di pasti più piccoli e frequenti, chi invece ha bisogno di un pasto molto voluminoso — in quel caso si lavora su cibi idratati, verdure, zuppe d'inverno. Bisogna anche investigare il sonno: una riduzione della quantità o qualità porta aumento del peso, sia per il craving verso certi cibi, sia per la riduzione dell'attività fisica spontanea e programmata.
F: Esistono protocolli oggi per chi vuole smettere di prendere il farmaco?
E: Non ci sono protocolli di sospensione né sul foglietto illustrativo né su linee guida — è uno dei tanti gap che abbiamo in obesologia. Nel caso in cui si voglia sospendere, personalmente riduco gradualmente, partendo peraltro da un dosaggio che raramente è quello massimo: vedo persone rispondere molto bene con la seconda o terza dose. Nel frattempo si lavora ogni visita su nutrizione, attività fisica, sonno, gestione dello stress.
Gli studi registrativi non sono fatti in un setting clinico reale: titolazione molto aggressiva fino al dosaggio massimo, poi sospensione quasi di colpo. Non è così che dovrebbe funzionare nella pratica. È anche per questo che l'affermazione "il 100% di chi smette il farmaco riprende peso" va contestualizzata: viene da studi con un setting artificiale.
Ho visto persone perdere tanto peso e non riprenderlo — perché grazie al farmaco sono passate da un ambiente molto obesogeno a uno molto meno obesogeno, e hanno cambiato completamente la vita: hanno iniziato a fare la spesa, a cucinare, a fare attività fisica.
F: Ho pensato che alcune persone mettano il grasso per prendersi spazio fisicamente, per riuscire a mettere dei limiti che non riescono a mettere dicendo di no. Hai mai osservato questa dinamica?
E: È una teoria psicologica fine. Non te lo dirà mai nessuno a livello cosciente. Ma posso dirti che è così, ed è uno dei motivi per cui vedo frequentemente l'autosabotaggio quando perdono peso. Perché quando perdi peso ti vedi con una forma fisica e uno spazio occupato diverso, e lo sguardo degli altri cambia. Se il cambiamento è fisico ma non è stato contemporaneamente mentale, non ci si sente a proprio agio. E lì arriva l'autosabotaggio.
Ho anche pazienti che mi vengono dicendo: "Mi dicono che sembra che ho una malattia." È una pressione sociale importante. Io mi arrabbio molto quando sento queste cose, e cerco di far capire al paziente che la risposta non è "ok, hai ragione, mangio di più." La risposta è: non esiste che qualcuno commenti il tuo corpo così.
F: L'insulinoresistenza è la causa dell'obesità o è l'obesità che causa l'insulinoresistenza?
E: È l'obesità che causa l'insulinoresistenza. L'insulinoresistenza è una condizione secondaria all'obesità, reversibile nel momento in cui il peso diminuisce — soprattutto quando il grasso ectopico e viscerale diminuiscono. Non è una cosa che si diagnostica e si tratta come un'entità a sé.
F: La dieta chetogenica viene proposta spesso per l'obesità. È uno standard? È indicata?
E: Parliamo di cose diverse. Quando dico chetogenica, parlo della VLKT — Very Low Energy Ketogenic Therapy — che è sotto le 1.000 calorie e ha una percentuale di carboidrati sotto il 10%. È una dietoterapia medica, va seguita da un medico. Ha una durata massima di circa 12 settimane, poi si passa obbligatoriamente a una transizione verso la dieta mediterranea, perché non abbiamo dati a lungo termine sulla sicurezza.
Tutte le altre diete "low carb" che si chiamano chetogeniche possono essere anche normocaloriche o ipercaloriche — il punto è solo la quantità di carboidrati.
Sulle diete a lungo termine: il consumo di carboidrati più correlato alla salute è tra il 40 e il 70% delle calorie quotidiane. Sopra o sotto questa soglia la mortalità aumenta — c'è un grafico molto chiaro da uno studio rilevante. La VLKT pura, con i carboidrati sotto il 10%, è molto lontana da quell'intervallo. Non è fatta per il lungo termine.
F: La retatrutide mi incuriosisce perché agisce non solo sull'appetito ma anche sul dispendio energetico. Rispetto ai GLP-1, si potrebbe sviluppare resistenza?
E: È un meccanismo interessante — lo stesso tipo che abbiamo provato a usare decenni fa con farmaci che per fortuna non usiamo più, come il DNP, che portava ipertermia, tachicardia e morte. Non mi aspetto che sia quello il problema con la retatrutide, perché ora l'impianto regolatorio è completamente diverso: non arriva nulla sul mercato se non è protettivo per il cuore, non solo sicuro.
Gli studi sono in fasi iniziali ma promettenti. Se si svilupperà tolleranza nel tempo, non so risponderti con certezza.
Sulla semaglutide orale: la usiamo già nel diabete dal 2022 con il nome Rybelsus. Ad alti dosaggi stiamo cercando di renderla approvata per l'obesità. Sarebbe molto bello perché si elimina il costo del device, si migliora la trasportabilità — non puoi portare aghi in aereo a meno che non sia un farmaco salvavita, e per un GLP-1 non posso fare quella dichiarazione.
F: Ho scoperto che la penna da 15 mg non costa tre volte quella da 5 mg. Quindi ho chiesto al mio endocrinologo: posso comprare quella da 15 e somministrarmi la dose da 5? Ha detto di sì. Come funziona?
E: Si chiamano scattini. La penna preriempita ha una rotellina con circa 60-70 piccoli scatti, a ognuno dei quali corrisponde proporzionalmente una quantità di farmaco. Se la penna è da 60 scatti e ne fai 30, stai erogando metà dose.
Prima di tutto: questa non è una cosa approvata dall'azienda. Secondo: una penna omologata per durare un mese dal primo utilizzo, la stai facendo durare due o tre mesi. Non so se sarà parimenti efficace, e soprattutto non so se sarà sicura — anche solo da eventuali reazioni cutanee locali.
Sarebbe molto meglio avere, come l'insulina, un farmaco in cui le tacche indicano esattamente il dosaggio e si può variare facilmente. Ma soprattutto: questa è una pratica che non esisterebbe se il farmaco fosse rimborsabile. Ci viene richiesto, a noi medici, di fare ragionamenti di economia — non farmacoeconomia, ma fare i conti in tasca alla persona. È svilente del ruolo clinico.
F: Sui social mi capita spesso di leggere: "Se sei grasso ci hai dei problemi psicologici, quindi devi andare dallo psicologo e non prendere i farmaci."
E: Questa roba mi fa incavolare da morire. È colpevolizzazione. È il far soffrire la persona perché devi farcela da solo. Ed è sbagliata clinicamente e concettualmente. Come se le persone magre o normopeso non avessero mai bisogno di un supporto psicologico. E poi: se una persona ti dà una diagnosi visiva come l'obesità, posso starci — ti guardo e dico "tu sei affetto da obesità." Ma darti una diagnosi psicologica o psichiatrica sulla base della forma fisica è follia, è fuori da ogni criterio.
Detto questo, ci sono casi in cui il supporto psicologico è indicato, e spesso la persona davanti a me lo sa già. Quando propongo "hai mai pensato di parlare con uno psicoterapeuta," è come se stesse aspettando che qualcuno lo dicesse ad alta voce. Lo legittimi. Gli dici: "Hai diritto di occuparti di questa cosa."
F: Se potessi cambiare una sola cosa nel modo in cui la nostra società pensa all'obesità, cosa cambieresti?
E: Cambierei molte cose della società in generale. C'è un'iperperformatività, la colpa data alla povertà, la delega alle donne del lavoro di cura. E tutto questo ritorna sul dovere di avere un fisico accettabile secondo una norma sociale, quando invece la fisicità dipende molto poco da quello che vogliamo.
La cosa che possiamo fare è il nostro meglio per avere comportamenti il più salutari possibile, fermo restando che se anche tutti facessimo le stesse cose — stessa attività fisica, stessa nutrizione — avremmo comunque tutti fisici diversi. Una volta che si accetta questo, penso dia grande serenità: capisci che non hai una colpa, ma hai una responsabilità — per la tua salute, non per la tua forma fisica.
Trovi Erica Rossi su Instagram @endocrin.erica.md e sul sito ericarossiendocrinologa.com.
A Mente Ferma è il podcast di Flavia su dieta, peso, body image e farmaci per dimagrire — con un taglio narrativo e personale. Lo trovi su amenteferma.it e su tutte le piattaforme podcast.