Intervista a Giuseppe Magistrale, psicoterapeuta, cofondatore e direttore del Centro Lilac

Flavia: Bene, benvenuto Giuseppe, bentrovato, sono molto contenta di averti qui.

Giuseppe Magistrale: Grazie, anch'io sono molto contento di esserci.

Flavia: Ce l'abbiamo fatta, abbiamo avuto qualche problemino tecnico ma poi alla fine ce l'abbiamo fatta. E allora ti chiedo subito di presentare brevemente il centro Lilac, per dirci cosa fate.

Giuseppe Magistrale: Sì, allora io sono il responsabile clinico del centro Lilac, nonché uno psicoterapeuta. Il centro Lilac è un centro che si occupa di disturbi alimentari e delle cure digitali dei disturbi alimentari. Perché noi sappiamo oggi che ne soffrono moltissimi italiani, oltre tre milioni e mezzo, ma i centri di cura fisici sono pochi, spesso inaccessibili per distanza, e quindi attraverso le tecnologie digitali noi vogliamo accorciare le distanze e rendere più facile l'accesso alle cure.

Flavia: È una cosa bellissima questa, è molto importante, perché molte persone mi scrivono dicendomi che non sanno dove rivolgersi perché magari abitano in posti non serviti, e quindi è bello che ci sia questo tipo di servizio.

Giuseppe Magistrale: Sì.

Flavia: Siccome abbiamo pochissimo tempo, cominciamo subito con le domande, che ne ho una caterva da farti. Allora, quando ti arriva in studio una persona che evidentemente ha un BMI alto, oltre a parlare di chili, cosa cerchi di capire? Cioè, come distingui un'obesità metabolica da un'obesità che è il sintomo visibile di un disturbo del comportamento alimentare?

Giuseppe Magistrale: Allora, da psicologo la mia prima domanda spesso non riguarda il corpo. Riguarda i contenuti che i pazienti portano. C'è un paziente che può essere molto preoccupato del suo aspetto, un paziente che non è preoccupato dell'aspetto ma è preoccupato del modo in cui mangia, un altro paziente che sa già di soffrire di qualcosa e magari cerca nuove opportunità di cura.

Non è semplicissimo rispondere alla domanda su come distinguere tra una condizione a prevalenza psicologica o a prevalenza metabolica. Spesso ci vuole del tempo, e spesso queste due cose non appaiono separate, perché ad esempio io posso soffrire di un'obesità metabolica, magari avere un corpo grasso anche da molto presto nella vita.

E poi questa cosa, per una questione di stigma e pressioni sociali, mi può portare ad alterare il mio rapporto con l'alimentazione, che è una cosa che potenzialmente, non sempre, può portare il peso fuori dal suo set point, dal suo intervallo di peso naturale. Il peso che quel corpo avrebbe senza una storia di diete ripetute, di weight cycling.

Di effetto yo-yo che poi si...

Flavia: Certo.

Giuseppe Magistrale: ...e che sappiamo essere molto pericoloso per la salute. In genere quello che valuto è se è presente un'alterazione del rapporto con il proprio corpo e con il cibo. Se questa alterazione non è presente, cioè se non ci sono dei circoli viziosi di abbuffate, restrizioni cognitive e costante senso di colpa rispetto al cibo... se questo aspetto è presente, penso alla possibilità di un disturbo alimentare e si avvia un iter diagnostico.

Se questo aspetto invece è assente, probabilmente non sono io lo specialista adeguato per potersene occupare, perché probabilmente c'è bisogno di un consulto endocrinologico; eventualmente c'è una disponibilità dello psicologo ad affiancare questo tipo di percorso.

Non sempre le condizioni si presentano in modo nettamente separato, anzi molto più spesso c'è una commistione delle due cose.

Flavia: Quindi immagino che tu collabori molto spesso anche con altri professionisti della salute, altri medici, no?

Giuseppe Magistrale: Assolutamente sì, la cura dei disturbi alimentari è una cura multidisciplinare, perché spesso i disturbi alimentari riguardano compromissioni sì della propria psiche, delle proprie relazioni sociali, una sofferenza marcata, ma molto spesso hanno degli esiti di cui non si può occupare solo lo psicologo. C'è bisogno dell'endocrinologo, c'è bisogno dell'internista, c'è bisogno del dietista sempre come figura di riferimento per una cura multidisciplinare, perché spesso vanno regolarizzate le condotte alimentari, bisogna lavorarci su.

Flavia: Ho capito. Senti, passiamo al binge eating disorder, che è un argomento su cui ho ricevuto molte domande. È entrato nel DSM solo nel 2013. Volevo chiederti: ti capita spesso di incontrare pazienti obesi o in forte sovrappeso che hanno passato anni tra nutrizionisti e dietologi senza che nessuno avesse mai sospettato un disturbo del comportamento alimentare?

Giuseppe Magistrale: Assolutamente sì, perché noi viviamo in una società in cui l'idea di dover restringere, di dover regolare l'alimentazione, permea tutta la società. Noi dobbiamo pensare che molto spesso, proprio in barba alle linee guida delle associazioni dei pediatri, ad esempio l'associazione dei pediatri americana, si somministrano diete molto presto nella vita, anche a sette anni, molto spesso.

Sì, la media della prima dieta di una donna si stima che sia proprio a sette anni, che è una cosa...

Flavia: È tremendo.

Giuseppe Magistrale: Esatto, è una cosa tremenda, no? E quindi molto spesso si dà per scontato che si debba restringere, che mangiare sia qualcosa che implica un problema nella forza di volontà, un problema nel corretto nutrimento, che è una cosa che ogni tanto può essere anche giusta, però molto spesso c'è di più, no?

Quindi spesso nel binge eating, ma in tutti i disturbi alimentari, c'è una storia di diete. C'è una storia di responsabilizzazione molto forte del paziente, dove se riesce è per merito del clinico, se non riesce è per colpa sua.

Flavia: Colpa sua?

Giuseppe Magistrale: Esattamente, che è una situazione per un clinico che è la migliore possibile, perché vinci sempre, sostanzialmente.

E questo genera molta sofferenza, e insieme a tanti altri fattori spesso contribuisce all'insorgere di un disturbo alimentare. Dobbiamo ricordarci che la dieta è il primo fattore di rischio per un disturbo alimentare, insieme a tanti altri. E il binge eating spesso è mantenuto... un fattore fortissimo di mantenimento del binge eating è la restrizione, che non c'è sempre.

Con restrizione noi spesso diciamo: "Vabbè, mangiare poco". Sì, però io non mangio poco e soffro di binge eating. Non c'è solo la restrizione calorica, ma c'è la restrizione cognitiva, ad esempio il pensiero costante che si dovrebbe mangiare di meno, e questo spesso tiene il cibo nella mente e aiuta la perdita di controllo.

Oppure la restrizione rispetto ad alcuni tipi di alimenti, tipo "questo non lo posso mangiare, questo lo posso mangiare", e questo spesso va a causare delle abbuffate proprio di quegli alimenti che vengono evitati.

Flavia: Guarda, io volevo proprio farti una domanda su questo. Hai introdotto l'argomento, quindi salto a questa domanda. E la domanda era questa: io penso che dopo anni e anni di diete, che tutte le diete siano restrittive, per quanto ben calibrate, cioè anche se sono molto ben fatte, ben studiate, e che quindi tutte le diete siano in un certo senso pericolose, no? Ti volevo chiedere proprio: ma come ti orienti tra il rischio della restrizione e l'utilità di un percorso alimentare strutturato? Perché prima dicevi appunto che ci vuole sempre il dietista, no?

Giuseppe Magistrale: Allora, scusami...

Flavia: No, volevo solo concludere. Cioè, forse è meglio affiancare un periodo di intervento psicoterapeutico e una normalizzazione della dieta prima di eventualmente affrontare una dieta ipocalorica, che quindi è restrittiva? Oppure ci sono altre strade che hai sperimentato? Cosa ne pensi?

Giuseppe Magistrale: Allora, molto spesso... se io penso a come funziona ad esempio l'alcolismo, no? Ci sono persone che possono bere in compagnia e questa cosa non causa problemi, e ci sono persone per cui bere quel bicchiere in compagnia significa avere una ricaduta. E le diete, come giustamente dici tu, anche la meno restrittiva delle diete è comunque una dieta restrittiva, cioè è comunque qualcosa che costringe il corpo a fare qualcosa che altrimenti difficilmente farebbe.

Prescrivere una dieta a un paziente con un disturbo alimentare spesso ha un effetto iatrogeno, cioè io vado a rinforzare un'idea di dimagrimento che spesso è la stessa causa delle abbuffate, e altrettanto spesso è un fattore di mantenimento, ad esempio nella bulimia, dei cicli abbuffata-restrizione o abbuffata-compenso.

Le dietiste e i dietisti che lavorano all'interno del centro non fanno un lavoro di tipo prescrittivo, cioè non vanno a dire: "Guarda, dovresti mangiare questo, questo e questo", tanto meno con lo scopo di dimagrire. Spesso è qualcosa che si lascia un po' in secondo piano, in accordo con il paziente, quando il paziente se la sente di tenere questo obiettivo in secondo piano, calcolando un po' i costi e i benefici del tenerlo in primo piano, perché spesso è un obiettivo tenuto come primo obiettivo per tanto, tanto tempo. E insieme si lavora invece sul riappropriarsi del proprio corpo, cioè sul riappropriarsi delle sensazioni di fame, sul riconoscere la sensazione di sazietà, che quasi sempre sono sensazioni che una storia di diete fa perdere.

Cioè io non sono più capace, o ho una grossa difficoltà, a sentire gli stimoli della fame e della sazietà; a volte i segnali anche del sonno e della veglia, a volte i segnali di dover andare a fare la pipì, per dire. Cioè si perde il contatto con molti segnali corporei, e attraverso una serie di strumenti che forse abbiamo troppo poco tempo per spiegare — poi io sono psicologo, ci vorrebbe una dietista — ci si riappropria gradualmente di questi segnali, tentando di capire quanto li giudichiamo, quanto ci vergogniamo, quanta colpa proviamo quando sentiamo ad esempio la fame, quando sentiamo uno stomaco pieno. Perché spesso si sente l'equivalenza: ok, sento lo stomaco pieno, quindi sto ingrassando, no?

Questo deriva spesso da apprendimenti che si fanno nella società, in famiglia: bisogna sempre alzarsi da tavola con lo stomaco un po' vuoto, ad esempio, no? C'è questo detto che purtroppo può andare a creare problemi, e dobbiamo fare un lavoro al contrario, non di prescrizione.

Flavia: Ok. Sì, quindi ricostruire un percorso di fiducia nel corpo e di legittimazione dei segnali che manda il corpo, no?

Giuseppe Magistrale: Esattamente, vanno spesso legittimati. A volte si pensa: "Ok, allora li devo legittimare, è facile, lo faccio". E spesso ci vuole un percorso, perché la legittimazione dei bisogni, che è una cosa che di fatto riguarda anche la psicoterapia — spesso la psicoterapia è la legittimazione di bisogni frustrati da una vita — è qualcosa di molto complesso se io sono allenato a delegittimarli costantemente.

Flavia: Sì, capisco. Ok, allora a proposito di bisogni, visto che molte persone hanno anche il bisogno di dimagrire per motivi di salute, adesso c'è un ampio uso di questi farmaci agonisti del GLP-1, e la letteratura su questo tipo di farmaci sta iniziando... o meglio, stanno iniziando a fare degli studi per capire se in caso di binge eating disorder, ad esempio, si possano utilizzare questi farmaci come strumento in più da affiancare alla psicoterapia. E volevo chiederti, appunto come psicoterapeuta, cosa ne pensi?

Giuseppe Magistrale: Quello che penso quando vedo un paziente... dipende dal paziente, dipende dallo stadio in cui è. C'è magari un farmaco, uno strumento, che può essere di grosso beneficio per un paziente ma può essere molto difficile da gestire per un altro. Secondo me se ne può fare un uso interessante se questi farmaci vengono risignificati.

Cioè, molto spesso nella narrazione comune tutti parliamo del fatto che i farmaci hanno come scopo la salute, no? Però, nella mente delle persone, giustamente, visto che viviamo nella società in cui viviamo, si fa questa equivalenza, cioè che hanno come scopo la salute e quindi il dimagrimento, no?

Quando in realtà sappiamo che questi farmaci a volte portano dei benefici — non sono l'esperto per poterne parlare — anche al di là del peso che si perde. E molto spesso un paziente rimane con obiettivi anche irrealistici, cioè col farmaco dovrebbe perdere tantissimo peso, magari in poco tempo, e l'aspetto della salute viene meno, perché perdere molto peso in poco tempo non è detto che vada nella direzione della salute.

Se noi li risignifichiamo come strumenti per poter recuperare salute, e se al paziente riusciamo a passare questo aspetto, e se vengono usati ad esempio quasi come una sorta di psicofarmaco, mettiamola così... cioè questo è un uso molto interessante a cui si sta pensando. Noi sappiamo appunto del food noise, che è questo pensiero incessante e colpevole rispetto al cibo; magari, ma non lo sappiamo ancora — molte cose non si sanno — magari a un certo dosaggio questo può permettere al paziente di ridurre questo rumore e di potersi concentrare sull'acquisizione di strumenti all'interno della psicoterapia, all'interno del percorso nutrizionale. Ma è una frontiera del tutto nuova.

Noi sappiamo che riducono le abbuffate nel binge eating. Certo che riducono le abbuffate nel binge eating, perché probabilmente riducono le sensazioni di fame, cioè le rendono più gestibili. Se noi misuriamo il binge eating esclusivamente attraverso le abbuffate, noi diciamo: "Ok, sono di beneficio".

Se noi però pensiamo che il binge eating magari ha a che fare con una grossissima insoddisfazione corporea, con delle regole alimentari rigide, e io uso il farmaco per seguire le regole alimentari rigide, per legittimare il fatto che io debba perdere peso perché altrimenti faccio schifo... allora noi non stiamo curando il binge eating, stiamo mettendo una toppa al binge eating.

Che è diverso dal risignificare il farmaco, dall'utilizzarlo in modo che possa essere davvero di beneficio al paziente, senza trasmettere l'idea che un corpo grasso è un corpo che assolutamente deve diventare magro per essere degno di vivere una vita degna e decente. Che è diverso dal prendersi cura della salute, a mio avviso.

Flavia: Sì, mi sembra un punto di vista molto interessante. Quindi tutto sommato c'è il rischio che il farmaco curi il sintomo ma non la causa, e che poi quella causa lì trovi magari un altro modo di manifestarsi.

Giuseppe Magistrale: Assolutamente sì. È una cosa che vediamo succedere, no? Perché ad esempio in pazienti che assumono questo farmaco magari viene meno il coping alimentare, cioè il modo per affrontare un'emozione, che magari è un'abbuffata. Però che cosa succede?

Viene meno e si lascia spazio a sentimenti molto difficili da gestire. Se noi gestiamo questa cosa all'interno della terapia, se collaboriamo con l'endocrinologo, se troviamo — come si fa con gli psicofarmaci — un dosaggio per poter rendere questa cosa sostenibile, e se anche la psicoterapia si adatta al ritmo di questo cambiamento, allora questo può essere benefico.

Se invece si usa per spegnere e basta, è un po' pericoloso. In un reel recentemente sono stato anche molto attaccato per questa cosa qui: ho usato la metafora dell'allarme. Del tipo: se arriva un ladro io sento un allarme forte; se posso spegnere l'allarme e andarmene, il ladro ruberà comunque.

Però c'è un altro uso che si può fare di questo allarme: per sentire i passi del ladro ho bisogno di abbassare il volume dell'allarme.

Flavia: Bellissima questa metafora.

Giuseppe Magistrale: Esatto, così teniamo insieme tutte le possibilità.

Flavia: Quindi inizi a creare uno spazio mentale per potersi prendere cura di quelle cose che normalmente vengono soffocate con il cibo, con l'abbuffata, col comportamento diciamo.

Giuseppe Magistrale: È una possibilità. Dobbiamo ricordare che però esistono farmaci che sono già approvati per l'uso nel binge eating con questo scopo. Possiamo dire che si apriranno delle prospettive interessanti. Non posso dire: "Ah, ok, ora il farmaco permette questo", perché ancora non lo sappiamo, abbiamo bisogno di studi, di scienza, di ricerca.

Flavia: Certo, poi deve essere anche molto difficile condurre questo tipo di studi su persone che hanno questo tipo di disordine alimentare, perché hanno un problema oggettivo, no?

Giuseppe Magistrale: Assolutamente. Bisogna essere cauti, capire le nuove modalità di cura, strutturarne di nuove. A me spaventano molto questi "farmacifici" che si stanno andando a creare. Ad esempio, vedevo uno studio su JAMA, una rivista molto importante, in cui praticamente hanno visto che l'ingaggio del paziente, soprattutto rispetto ai servizi online di prescrizione dei farmaci, è bassissimo.

Molto spesso non c'è neanche una visita — mi pare che nel Nord America sia stato fatto — a volte non chiedono neanche le analisi, a volte chiedono esclusivamente una foto dell'upper body per la prescrizione del farmaco, che è...

Flavia: "Ah,

Giuseppe Magistrale: è sulla base...

Flavia: con la foto".

Giuseppe Magistrale: Esatto, cioè sulla base di questo viene prescritto. Quando in realtà ora sono uscite delle linee guida molto interessanti rispetto alla somministrazione del farmaco, dove viene consigliata una valutazione psicologica prima di poterlo prendere, no?

Come al solito c'è un grandissimo hype. Quando c'è uno strumento che può essere potente c'è un grandissimo hype, ma noi esseri umani dobbiamo essere capaci di pensare agli strumenti, perché altrimenti l'energia nucleare diventa una bomba nucleare in un attimo.

Flavia: Certo, sì, assolutamente. Molto interessanti queste cose che mi dici. Eh sì, questo pericolo dei farmaci c'è. Io purtroppo ti posso testimoniare che molte persone mi scrivono dicendomi che hanno preso questi farmaci senza una prescrizione medica, quindi sono certamente fenomeni complessi. Però cambiamo completamente argomento.

Volevo chiederti di un disturbo del comportamento alimentare poco noto, e cioè il nibbling,

Giuseppe Magistrale: Sì.

Flavia: quel mangiucchiare continuo, quasi automatico, che spesso non viene nemmeno riconosciuto. Ti volevo chiedere: che cosa lo caratterizza? Come si distingue da altri comportamenti? È altrettanto grave, quando si considera patologico?

Perché forse la tendenza a smangiucchiare un po' fuori pasto ce l'hanno tutti, no, magari è solo una cattiva abitudine. Quand'è che diventa un problema?

Giuseppe Magistrale: Allora, il nibbling, appunto come dicevi, indica lo spiluccare, no? Cioè il fatto di mangiare, magari finire gli avanzi dei figli, prendere una manciata di qualcosa mentre passo in cucina. È una versione un po' meno intensa del grazing, che spesso ha degli aspetti di compulsività all'interno.

Flavia: Che mi hai citato?

Giuseppe Magistrale: Il grazing è mangiare anche questo piccole quantità di cibo nel corso della giornata, però ha degli aspetti... c'è una variante del grazing che è compulsiva, nel senso che io mi sento male se non lo faccio. Cioè c'è un automatismo sì, ma un aspetto di malessere se mi astengo dal comportamento, ok?

Allora, sono comportamenti che vanno distinti, perché più che disturbi alimentari... i disturbi alimentari spesso hanno una serie di sintomi. Questi sono comportamenti alimentari che non per forza saturano la categoria più grande di disturbo alimentare, perché ci vogliono spesso altre cose.

Si tratta di comportamenti alimentari che possono essere disordinati se diventano pervasivi, e che hanno radici... in realtà hanno anche un loro senso dal punto di vista evoluzionistico, no? Cioè se noi pensiamo che il nostro cervello, per adattarsi a molti più anni senza tutta la disponibilità di cibo che c'è oggi, per adattarsi all'ambiente e riuscire a nutrirsi... nel momento in cui io vedo una bacca, per me è molto funzionale andare lì, prenderla e mangiarla mentre sto passando.

Ora che la disponibilità di cibo è tanta, è qualcosa che soprattutto...

Flavia: Pieni di bacche.

Giuseppe Magistrale: Siamo pieni di cespugli con le bacche, no? In genere quindi non è qualcosa di patologico di per sé, è un adattamento. Può diventare patologico nel momento in cui diventa una modalità prevalente, magari una modalità prevalente per gestire emozioni difficili, cioè dove riempio un po' di vuoto, sedo delle sensazioni corporee che non so bene a che cosa fanno riferimento — e magari in psicoterapia si può capire a cosa fanno riferimento.

Può diventare patologico se io ho dei livelli di fame, e dal punto di vista metabolico ho un assetto metabolico magari sfavorevole — qui non è la mia terminologia, però la adotto per dire: posso avere geneticamente livelli di fame più alti, e quindi sono molto più suscettibile, anche attentivamente, degli stimoli che riguardano il cibo.

Ma anche qui non è detto che ci sia qualcosa di psicologicamente patologico, nel senso che...

Flavia: Ok.

Giuseppe Magistrale: ci sono persone con dei livelli di fame più elevati di altri da sempre. Lo vediamo anche negli animali.

Flavia: Come me,

Giuseppe Magistrale: Eh, posso...

Flavia: che ho sempre fame.

Giuseppe Magistrale: Esatto.

Flavia: No, perché prendo dei farmaci, ma prima sì, mi sarei descritta così, come una persona che ha sempre fame.

Giuseppe Magistrale: Ma lo vediamo con gli animali. Non so se hai mai avuto dei gatti, dei cani. Ci sono gatti che, se gli metti la ciotola lì, mangiano quello che gli serve e poi basta; altri gatti che non è che sono traumatizzati dalla vita, ma mangiano di più e diventano molto grassi, no?

Cioè i corpi sono diversi. Dall'altro lato, da cosa può essere amplificato questo comportamento? Anche da aspetti ambientali, che possono essere la gestione dello stress, la gestione di emozioni difficili, ma non solo. Perché quello che si è visto è che lo spiluccamento spesso è di intensità più alta quante più diete ho seguito nel corso della vita, cioè quante più regole ho in testa rispetto al fatto che non debba mangiare. Perché così il cibo, appena lo vedo, diventa super saliente, perché è come se io me ne dovessi privare sempre, e sono nel deserto e trovo un'oasi e vado a bere.

Flavia: Più mi proibisci una cosa, più io ho ogni occasione buona per ricompensarmi, no, per recuperare quel cibo perso.

Giuseppe Magistrale: Esattamente.

Flavia: Molto interessante. Ok, allora adesso parliamo di questa cosa a proposito dell'identità. Per chi è stato obeso a lungo, o chi è sempre stato in sovrappeso, per tutta la vita si è visto in un certo modo. La persona grassa è un'identità strutturale. Contiene relazioni, ruoli, copioni. E dimagrire significa anche perdere una parte di sé, di questa identità. Come si lavora su questa transizione? E come si fa nei casi in cui il corpo dimagrisce ma la mente no, rimane ancorata alla precedente condizione?

Giuseppe Magistrale: È una bellissima domanda, ma ho difficoltà a non ancorarla a una storia specifica, no? Perché magari c'è un paziente o una persona che può essere molto sollevata da questo cambiamento di identità, e un'altra che può percepirla, può sentirla anche con rancore, pensando: "Ma com'è che prima tutti mi trattavano male e ora tutti mi trattano bene?

Che cosa è successo? È bastato dimagrire per essere più degno di amore, cura, attenzione?" Un'altra persona ancora può perdere aspetti protettivi, perché a volte — non sempre, perché questo è il grosso errore che facciamo noi psicologi, cioè dare sempre significato al grasso — altre volte il corpo può diventare anche una barriera, nel senso che quel grasso può essere una protezione da abusi sessuali, come anche la magrezza. Cioè, se ho avuto una storia di abusi — questo si vede negli studi ACE, di esperienze infantili avverse, di Felitti — se ho avuto una storia di abusi, avere un corpo che non è che non è attraente di per sé, ma nella società in cui viviamo è giudicato come tale, può mettermi al riparo da attenzioni che magari non sono volute.

Questo lo vediamo a volte in pazienti molto grasse o grassi, o a volte in pazienti molto magre, nel senso che a volte quel corpo, quell'identità, è quasi inconsciamente ricercata per proteggersi. A volte, non sempre. Perché, giustamente, altrimenti gli attivisti si arrabbiano molto, perché dicono: "Ma perché dobbiamo sempre dire che uno è grasso per una ragione?

A volte siamo grassi e basta, a volte siamo magri e basta, non ci sono grossi significati da attribuire a questa cosa". Quindi dipende molto dal paziente, bisogna ascoltare la sua storia. Ascoltando la sua storia lo si può accompagnare a capire anche come si trova in questa nuova identità corporea, a capire se ci vuole stare, perché a volte potrebbe non volerci stare.

La salute non è un obbligo, ma è qualcosa che noi possiamo scegliere o non scegliere. Molto spesso per le persone grasse è più un obbligo rispetto ai fumatori. Cioè, in genere non è che quando vediamo un fumatore in un film stiamo lì a dire: "Eh, però dovresti smettere e farlo per te stesso".

Quando c'è una persona grassa in un contenuto è pieno di commenti che la mandano in palestra, lo vediamo sui nostri canali. Quindi non è un obbligo, è una possibilità, e lì si accompagna il paziente.

Flavia: Capisco. Hai sollevato un tema molto interessante, perché ci sono delle persone — ad esempio me — che hanno scritto nei commenti che loro sono in perfetta salute anche in una condizione di obesità, e non vedono perché si dovrebbero curare per rispondere a dei canoni estetici, no?

Giuseppe Magistrale: Mh-hm.

Flavia: Come dici tu, cioè, non c'è l'obbligo della salute. Effettivamente è molto complicato.

Giuseppe Magistrale: No, non c'è. C'è la nostra preoccupazione, magari la preoccupazione dei propri cari, però le persone a mio avviso sono libere di vivere. Faccio un lavoro per cui privilegio la libertà di una persona e la responsabilità rispetto ai rischi che si prende, rispetto al "No, bisogna fare così, così e così", perché altrimenti diventa una normativa dell'esistenza che spesso fa più danni rispetto ai benefici.

Flavia: Ti faccio anche una domanda forse un po' scomoda. A volte la volontà di non cambiare le cose deriva dal fatto che il percorso necessario per farlo, specialmente se fosse quello psicoterapeutico, fa molta paura? Cioè avrebbe un costo iniziare a indagare determinati aspetti; può scoraggiare, no? Può far paura a delle persone.

Giuseppe Magistrale: Eccome, molto spesso. Allora, è vero, c'è un problema ineludibile: il fatto che la psicoterapia, come qualsiasi trattamento medico-sanitario, è inaccessibile per via dei costi oggettivi, cioè costa la seduta. Però molto spesso i pazienti, quando parlano del costo, parlano del costo dell'affrontare determinate cose.

E qui bisogna fare attenzione a non giudicare questa cosa, no? Perché spesso l'adattamento con cui il paziente è arrivato fino al secondo prima dell'inizio di una psicoterapia, anche quello ha avuto un costo, ha avuto un costo molto grande, è stato ritrovato con molta sofferenza, ed è qualcosa che ha funzionato per tanto tempo, magari ha smesso di funzionare.

E quindi chiedere un nuovo cambiamento, o chiedere di andare a rispolverare aspetti dolorosi dell'esistenza, magari andare in luoghi dove ci siamo fatti molto male o ci hanno fatto molto male... questa è una paura, è una difesa che va molto rispettata, e solo capendola si può fare una buona psicoterapia; solo se il clinico la capisce si può fare una buona psicoterapia.

C'è uno psicoanalista a me molto caro che si chiama Joseph Lichtenberg, che diceva che prima di rompere un muro bisogna amarlo, cioè capirlo, amarlo in qualche modo, no? Quindi bisogna amare i muri.

Flavia: E ti riferisci a quell'adattamento che ci ha portato fin lì, che ci ha tenuto in piedi fino a quel momento?

Giuseppe Magistrale: Ma certo, lo vediamo con i disturbi alimentari, no? Immaginiamoci una ragazza che si è sentita magari molto trascurata nel corso della vita, magari ha avuto una storia di trascuratezza, e il primo complimento che riceve è un complimento corporeo, no? E quindi si galvanizza per quel complimento, e comincia a far ruotare la propria esistenza attorno al tentativo di dimagrire, no?

E la psicoterapia — soprattutto una psicoterapia per un disturbo alimentare — viene vista come un: "Ok, lascia stare tutto quello che hai appreso fino ad ora, anche se ti è stato utilissimo, anche se ti ha permesso di sopravvivere, lascialo stare". È chiaro che le persone hanno paura, no? Il punto è che non si tratta di cancellare quella parte, ma di trovare altri strumenti, oltre a quello che si è trovato.

Flavia: È un po' come lasciare la zattera con cui stai facendo naufragio prima di vedere la barca nuova su cui salire, no? Cioè devi accettare quel periodo di incognita in cui nuoti nel mare e non sai quale sarà la nuova forma di salvezza che ti aspetta, che stai costruendo.

Giuseppe Magistrale: È un'analogia bellissima secondo me, quella che hai usato.

Flavia: Sarà perché ho sguazzato per un po' di tempo in quell'acqua e ho lasciato qualche zattera. Ok, senti, allora a proposito di questi cambiamenti: ma si guarisce mai da un disturbo del comportamento alimentare, o piuttosto si impara a conviverci? E quali sono i segnali che ti fanno dire: "Ok, l'hai superato, ne sei fuori"?

Giuseppe Magistrale: Allora, i segnali che ti fanno dire che l'hai superato sono che non diventa più la modalità prevalente per affrontare i problemi. Cioè, se sto male potrei voler perdere peso, potrei voler restringere di più, potrei tendere a sentirmi più in colpa, oppure al contrario potrei iperalimentarmi, no?

Oppure le due cose possono andare insieme. Nella terapia si imparano altri strumenti, o si va a capire perché si usano questi strumenti. Spesso si va in luoghi dolorosi della propria storia, come dicevamo prima, e nel corso del tempo quel modo di affrontare i problemi non diventa più il modo prevalente.

Il cibo, il corpo non ricoprono la maggior parte del pensiero della giornata, e questa quota si riduce. Spesso si riduce quanto quella della maggior parte delle persone, perché dobbiamo pensare che nella maggior parte delle persone c'è comunque un pensiero rispetto al corpo e al cibo; non è un problema solo delle persone con disturbi alimentari.

Quello che succede nel corso del tempo — che alcune persone chiamano convivenza, ma io non la definirei così — è che in momenti di stress, e in momenti magari di grandi cambiamenti, ritornano quelle modalità apprese per risolvere i problemi. Ritornano, e bisogna farci un pochino i conti, e spesso si affronta quella ricaduta, ma diventano anche una specie di superpotere tra virgolette, nel senso che io comincio a capire come sto dal fatto che tornano quelle modalità di pensiero: quasi un segnale che può essere usato.

Flavia: D'allarme.

Giuseppe Magistrale: A proprio vantaggio, e si impara a riconoscerlo.

Ma questo avviene con tutte le patologie psichiche, con la depressione, con l'ansia, no? Perché sono aspetti che riguardano il modo che abbiamo per risolvere i problemi, ad esempio entrando in uno stato di forte agitazione, no? Non possiamo pretendere di cancellare delle parti di noi, però possiamo riportarle alla normalità.

E questa è un po' la guarigione: riportarle alla normalità, riportarle ad avere un luogo dove non fanno male, una dimensione per cui fanno molto meno male di prima. La guarigione completa, cioè la cancellazione di aspetti — ad esempio aspetti di controllo, o aspetti di ansia, o aspetti di abbattimento come nella depressione — sarebbe come se volessimo staccarci un arto, no?

È un po' irrealistica, in generale nella medicina, la restitutio ad integrum, no? Non si chiede ai medici, ma spesso si chiede agli psicologi la restitutio ad integrum. Detto questo, però, questo non vuol dire che non si è guariti, perché un disturbo è fatto da caratteristiche, e spesso quello che succede — in un buon 60% dei casi, e nel restante spesso diminuiscono i sintomi — è che io non saturo più, cioè non rientro più nella diagnosi perché non ho più tutti quei sintomi.

Magari ne ho alcuni un po' meno intensi, altri non ci sono più, e quindi non ho quella diagnosi. Sto meglio, non ho quella diagnosi, ma un aspetto magari residuo che affronta i problemi così, che emerge in momenti di stress, quello può esserci.

Flavia: È una cosa bellissima questa che mi dici, perché tutto sommato c'è anche una grande componente di accettazione, no? Per la propria storia. Tutto sommato, se si sono sviluppati determinati sintomi è perché la vita ci è andata così, e pretendere di cancellarli sarebbe un po' come voler fare tabula rasa di chi siamo, no, alla fine?

Giuseppe Magistrale: Esatto, e spesso risponde a un bisogno proprio del disturbo, che è un bisogno di perfezionismo dove le cose sono o bianche o nere, no? Quindi se la guarigione non è possibile al 100%, se non mi sveglio domani senza più niente, allora è meglio di no, no? Come per dire: "Ok, ho una piccola regola alimentare, sono andato un po' oltre, e allora ora mi abbuffo perché ho fatto già un casino".

Invece la guarigione vera e propria da un disturbo alimentare è fatta della capacità di stare in incertezze e sfumature. Sfumature di grigio tra il bianco e il nero, che è molto complicato. Però si può fare.

Flavia: Bene, sono molto contenta di sentirtelo dire. Dunque senti, ti faccio un'altra domanda un po' più terra terra. Che cosa si intende per fame nervosa?

Giuseppe Magistrale: È una bellissima domanda questa qui. Non è terra terra. È una domanda su cui potremmo scrivere libri. Allora, con fame nervosa spesso ci si riferisce a quella fame che è scatenata da emozioni, no? Che può avere anche delle caratteristiche non patologiche, cioè non è una cosa patologica di per sé.

Ad alcune persone, quando sono più nervose, si chiude lo stomaco; altre mangiano di più.

Flavia: Ok.

Giuseppe Magistrale: Quando questa cosa diventa il modo prevalente per affrontare i problemi, cioè abbiamo una sola freccia al nostro arco o poco più, allora si cerca di lavorarci su, cioè si cerca di capire... in genere che cosa si fa nella psicoterapia?

Si cerca di ricostruire l'episodio, di capire che cosa c'è stato prima, come mi sono sentito, come mai ho sentito che il cibo sarebbe stata l'unica cosa a poter attenuare quella sensazione. Si esplora la sensazione proprio fisica, si fanno anche degli esercizi per cercare di attenuarla, se il paziente è disponibile.

E poi in genere si dà anche il permesso di mangiare. Ma dare il permesso non vuol dire dire: "Ok, fallo sempre", vuol dire: ok, abbiamo vari strumenti. Se noi vietiamo questa fame nervosa, rischiamo di tenerla sempre in circolo. Se noi invece costruiamo un set di carte, possiamo prendere qualche volta quella della fame, ma più spesso andremo a prenderne altre, e questo ci permetterà di giocare più flessibilmente.

Flavia: Certo. Ma perché è così facile trovare conforto nel cibo?

Giuseppe Magistrale: Credo perché il cibo fa parte della relazione con l'altro da prestissimo nella vita, no? Uno dei momenti di maggiore abbandono di un bambino appena nato è l'allattamento. Cioè, il bambino è assorto ed è in uno stato veramente di abbandono, non si deve preoccupare di niente.

Cominciano ad attenuarsi magari tutta una serie di sensazioni interne, quel pianto forte comincia ad attenuarsi, nella pancia si sentono delle sensazioni distensive.

Se noi contiamo che, tra l'altro, una buona parte delle nostre emozioni noi le sentiamo proprio nella pancia — pensiamo all'ansia, pensiamo all'amore, le farfalle nello stomaco, no? — allora avere una sostanza magari anche piacevole che si addentra nel nostro corpo e trasmette sensazioni buone, questo è potentissimo, agisce sul nostro corpo.

Una buona psicoterapia agisce sul corpo attraverso le parole, attraverso altri modi, attraverso esperienze. Ed è un modo molto semplice e immediato di agire sul proprio corpo. Al cibo noi assegniamo dei significati che sono meravigliosi. Noi spesso tendiamo a parlare di cibo in modo negativo, ma sono meravigliosi.

Se ci pensiamo, il comfort food che cos'è? È quel cibo che riattiva le reti neurali di memorie confortevoli, cioè ci riattiva delle memorie in cui siamo stati bene, perché ci riporta sensorialmente lì. Il pacco da giù — io sono meridionale, e il pacco da giù è una di quelle cose che rende uno studente felicissimo, gli permette di affrontare la sessione di esami, perché arrivano una serie di alimenti che non posso mangiare, che sono da un'altra parte, e sto meglio.

Ci sono tantissimi motivi per cui il cibo è confortante. E non dobbiamo neanche opporci a questo. Dobbiamo però interrogarci se diventa l'unica modalità di conforto.

Flavia: Ok, ogni tanto ci sta, l'importante è che non sia sempre, che non sia l'unica forma di conforto.

Giuseppe Magistrale: Esattamente.

Flavia: Ok. Questa sia l'ultima domanda, perché so che abbiamo dei tempi molto stretti. Volevo chiederti, sempre per il binge eating disorder, che esistono dei protocolli che si sono dimostrati particolarmente efficaci, come la terapia cognitivo-comportamentale. Poche persone alla fine ricevono questo trattamento, questo protocollo; c'è una certa distanza tra la cura che sarebbe possibile e come poi effettivamente viene applicata. Se non sbaglio tu conosci bene anche questo tipo di terapia.

Giuseppe Magistrale: Beh sì, io sono psicoanalista di provenienza, e per poter lavorare con le persone con disturbi alimentari ho dovuto conoscere anche molto bene ciò che aiutava i pazienti, no? E la terapia cognitivo-comportamentale, la CBT, contiene molte informazioni estremamente utili su come funzionano i circoli viziosi, su come provare a interromperli, su come funzionano le regole interne dei pazienti e come vanno affrontate.

Queste cose dovrebbero essere nel bagaglio di un terapeuta che lavora con questi disturbi. Non perché siano l'unica cosa efficace — ce ne sono molte — però vanno conosciute. Non è l'unica terapia potenzialmente efficace per il binge eating, però va conosciuta. Va conosciuta con un po' di curiosità e anche di scetticismo, nel senso che è vero che è una terapia basata sull'evidenza, però è anche vero che tante altre terapie non sono state neanche testate.

Cioè, non è che possiamo dire che è la migliore. Possiamo dire certamente che è quella che ha raccolto più prove di evidenza. Questo pone le altre correnti di psicoterapia nell'obbligo di andare a studiare i propri modelli, di andare a vedere quello che funziona e di avanzare la ricerca in questo campo, perché avere un solo strumento spesso rischia il problema del letto di Procuste: cioè io ho il lettino, devo metterci il paziente, e se il paziente è più lungo del lettino sego le gambe al paziente, non è che allungo il lettino, no?

Flavia: Capisco, sì. E scusami, la terapia cognitivo-comportamentale ha un tasso di efficacia che è stato stimato statisticamente?

Giuseppe Magistrale: Mi pare che i responder della terapia cognitiva — però qui rischio, non conosco tutti gli RCT a memoria — però ho la sensazione che siamo vicini ai dati che ho detto prima, cioè che tra i pazienti che portano avanti la terapia, il 60% entra in una remissione totale. È molto importante che elementi di questa terapia siano in mano o al professionista psicologo o anche al dietista.

Che uno dice: "Vabbè, è una terapia psicologica". Sì, però alcune componenti — come il diario alimentare, il riavvicinamento ai fear food, la formulazione di come avviene un'abbuffata — sono cose che si possono fare in team, se ne può occupare il dietista; magari lo psicologo raccoglie elementi di personalità, elementi importanti dalla sua prospettiva, si uniscono le cose e si lavora con il paziente.

Flavia: Ed è una terapia molto lunga di solito?

Giuseppe Magistrale: No, la terapia cognitiva da protocollo non è una terapia molto lunga. Però le psicoterapie per i disturbi alimentari possono essere molto lunghe.

Flavia: Certo, dipende quindi da vari fattori, no?

Giuseppe Magistrale: Sì, esatto.

Flavia: Il problema chiaramente, e poi anche la terapia. Ok, allora abbiamo forse ancora un minuto, ti faccio l'ultimissima domanda: è possibile capire da soli se si soffre di un disturbo del comportamento alimentare?

Giuseppe Magistrale: Allora, è possibile, spesso informandosi, no? A volte è difficile, perché un disturbo alimentare è fatto di tante voci, a volte interne soltanto, a volte esterne di invalidazione, no? Tipo: "Vabbè, ma dai, ma che sarà? Magari è un periodo, magari anch'io mi abbuffo ogni tanto", no?

Minimizzazioni esterne o interne che spesso rendono difficile chiedere aiuto, perché ci si vergogna, si sente che non è abbastanza, che ci sono persone più gravi, no? Spesso al centro di un disturbo alimentare c'è l'idea di non meritare il cibo, che va di pari passo con l'idea di non meritare supporto, non meritare cura, non meritare un sacco di roba.

Quindi è molto importante prendere questo dubbio del tipo "Ah, non merito la cura, non è abbastanza" proprio come un campanello d'allarme vero e proprio. Cioè, se lo penso, allora proprio vado ad approfondire. Perché le persone senza un disturbo alimentare mica si chiedono se hanno un disturbo alimentare.

Flavia: Diciamo che avere il sospetto è un buon indice,

Giuseppe Magistrale: Esatto.

Flavia: è un buon indizio.

Giuseppe Magistrale: Esatto.

Flavia: Ok. Va bene. Allora io ti ringrazio tantissimo, perché guarda, mi è piaciuto molto ascoltarti, vorrei farti altre mille domande, e spero che magari ci sarà di nuovo l'occasione di riaverti come ospite, perché ci sarebbero ancora tantissime cose di cui parlare.

Giuseppe Magistrale: Molto volentieri, molto volentieri.

Flavia: Infinite, e spero di rivederti presto.

Giuseppe Magistrale: Grazie.

Flavia: Ciao,

Giuseppe Magistrale: Ciao.

Flavia: Ciao ciao.

Giuseppe Magistrale: È venuta meglio questa volta dell'altra, secondo me.

Flavia: Sì, sì, molto.